2018年3月22日上午7時(shí)59分，高明區(qū)明城鎮(zhèn)合和大道與明八路交叉路口（S113線079KM+500M處）發(fā)生一起兩車相撞致7人死亡、2人受傷的較大道路交通事故（以下簡(jiǎn)稱“3·22”較大道路交通事故）。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)要求，佛山市人民政府授權(quán)市安全監(jiān)管局牽頭成立事故調(diào)查組，市監(jiān)察委、市交通運(yùn)輸局、公安局、質(zhì)監(jiān)局、法制局、總工會(huì)和高明區(qū)人民政府派員參加。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故車輛及人員情況

1.事故車輛情況

（1）粵E6996M號(hào)牌小型普通客車（銀灰色）

廠牌型號(hào)：東風(fēng)牌LZ6500BQ9LE，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：7004539，行駛證編號(hào)：440681389938。車輛登記所有人：毛朝水。車輛核定載人數(shù)：7人。車輛初次登記日期為2008年5月15日，初始登記號(hào)牌為粵X82M67，后共辦理轉(zhuǎn)移登記兩次，最后一次轉(zhuǎn)移登記時(shí)間為2018年3月9日，車輛號(hào)牌變更為粵E6996M；檢驗(yàn)有效期至2018年5月31日，檢驗(yàn)單位：佛山市順德區(qū)兆宏順安機(jī)動(dòng)車檢測(cè)有限公司，檢驗(yàn)結(jié)果合格；車輛狀態(tài)正常。該車投保于富德財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，交強(qiáng)險(xiǎn)單號(hào)：6051708080120180005769，無(wú)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)記錄。

經(jīng)查，粵E6996M小型普通客車登記為非營(yíng)運(yùn)車輛，近三年內(nèi)無(wú)重大以上交通事故記錄和交通違法記錄。該車事發(fā)時(shí)實(shí)載9人，超出核定載人數(shù)28%，經(jīng)鑒定，該車在事故中損毀嚴(yán)重，其制動(dòng)系、轉(zhuǎn)向系、行駛系和照明信號(hào)效能無(wú)法檢測(cè)，車輛進(jìn)入事故路口后的行駛速度約為27km/h。

（2）粵E24011重型半掛牽引車（紅色）

車型：紅色重型半掛牽引車，廠牌型號(hào)：解放牌CA4256P1K2T1E5A8，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：3617H015570，行駛證編號(hào)：440600755465。車輛登記所有人：佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部，車輛準(zhǔn)牽引總質(zhì)量為40000kg。車輛初次登記日期為2017年10月21日，檢驗(yàn)有效期至2018年10月31日，檢驗(yàn)單位：佛山市南海區(qū)卓爾機(jī)動(dòng)車檢測(cè)有限公司；檢驗(yàn)結(jié)果合格，車輛狀態(tài)正常。該車投保于中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，交強(qiáng)險(xiǎn)單號(hào)：AGUZCA3CTP17B000460L，商業(yè)險(xiǎn)單號(hào)為：AGUZCA3Y1417B000788K，保額100萬(wàn)元。

經(jīng)查，粵E24011重型半掛牽引車是營(yíng)運(yùn)貨車，道路運(yùn)輸證編號(hào)為粵交運(yùn)管佛字002967723，核發(fā)機(jī)關(guān)為佛山市高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局，發(fā)證日期為2017年11月06日，實(shí)際支配人和管理人為黎偉堅(jiān)；車輛近三年內(nèi)無(wú)重大以上交通事故記錄，有4條交通違法歷史記錄，均已處理完畢。該車事發(fā)時(shí)實(shí)際牽引總質(zhì)量為42960kg，超出準(zhǔn)牽引總質(zhì)量的7.4%。經(jīng)鑒定，該車的制動(dòng)系、轉(zhuǎn)向系和行駛系效能不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，照明信號(hào)效能無(wú)法檢測(cè)；車輛進(jìn)入監(jiān)控視頻到碰撞的行駛速度由68.4km/h、59.1km/h、56.9km/h漸次降低。

（3）粵E3922掛重型平板自卸半掛車（黃色）

廠牌型號(hào)：華盛順翔牌LHS9404ZZXP，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：無(wú)，車輛識(shí)別代碼：LA9940Z31H0LHS987，行駛證編號(hào)：440600747776。車輛登記所有人：佛山市雙雄汽車運(yùn)輸有限公司。車輛初次登記日期為2017年09月25日，檢驗(yàn)有效期至2018年09月14日，檢驗(yàn)單位：佛山市禪順通機(jī)動(dòng)車檢測(cè)有限公司，檢驗(yàn)結(jié)果合格，車輛狀態(tài)正常。

經(jīng)查，車輛實(shí)際支配人和管理人為：黎偉堅(jiān)，該車近三年內(nèi)無(wú)重大以上交通事故記錄，有4條交通違法歷史記錄，已處理完畢。該車未投買(mǎi)任何保險(xiǎn)。

經(jīng)查閱汽車產(chǎn)品公告和登記資料，均為顯示該車為重型平板自卸半掛車，事發(fā)時(shí)該車裝有廂式結(jié)構(gòu)的貨廂，與平板自卸半掛車合體構(gòu)成高欄板自卸半掛車。

經(jīng)鑒定，該車制動(dòng)系效能符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，行駛系和照明信號(hào)效能不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.駕駛?cè)饲闆r

（1）毛朝水，粵E6996M號(hào)牌小型普通客車駕駛?cè)恕Ｄ校?989年2月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人，準(zhǔn)駕車型：C1，發(fā)證機(jī)關(guān)：海南省瓊海市瓊北車輛管理所，駕駛證狀態(tài)：正常，屬實(shí)習(xí)期內(nèi)，實(shí)習(xí)期至2018年11月01日。經(jīng)檢測(cè)鑒定，毛朝水在事故發(fā)生時(shí)，無(wú)酒駕、毒駕狀態(tài)。經(jīng)對(duì)車輛運(yùn)行軌跡和卡口監(jiān)控比對(duì)分析，排除其連續(xù)駕駛疲勞嫌疑。毛朝水因涉嫌交通肇事罪，已于2018年3月22日被佛山市公安局高明分局刑事拘留。

? （2）陳漢堅(jiān)，粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛車駕駛?cè)?。男?978年7月出生，漢族，佛山市高明區(qū)人，準(zhǔn)駕車型：A2E，發(fā)證機(jī)關(guān)：佛山市公安局交通警察支隊(duì)，駕駛證狀態(tài)正常。職業(yè)：貨運(yùn)駕駛員，已依法取得道路貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證，發(fā)證機(jī)關(guān)：佛山市交通運(yùn)輸局，有效期至2022年12月29日。經(jīng)檢測(cè)鑒定，陳漢堅(jiān)在事故發(fā)生時(shí)，無(wú)酒駕、毒駕狀態(tài)。經(jīng)對(duì)車輛GPS歷史軌跡數(shù)據(jù)和卡口監(jiān)控比對(duì)分析，排除其連續(xù)駕駛疲勞嫌疑。陳漢堅(jiān)因涉嫌交通肇事罪已于2018年3月22日被佛山市公安局高明分局刑事拘留。

3.乘員情況

粵E6996M號(hào)牌小型普通客車上共有8名乘客，有關(guān)情況如下：

（1）劉生友，男，1964年7月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人。于事故中受傷，處于昏迷狀態(tài)，目前正在救治中，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（2）劉江奇，男，1970年3月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人，于事故中受傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（3）劉永忠，男，1967年12月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人，當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（4）周永東，男，1969年4月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人，當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（5）周建國(guó)，男，1968年9月出生，漢族，湖南省衡陽(yáng)市祁東縣人，當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（6）單章明，男，1969年10月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人。當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（7）夏代軍，男，1972年1月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人，當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（8）夏愛(ài)成，男，1973年10月出生，漢族，湖南省懷化市溆浦縣人，當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故發(fā)生無(wú)責(zé)任。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于S113線079KM+500M處（高明區(qū)明城鎮(zhèn)合和大道與明八路交叉路口），該路口是沒(méi)有交通信號(hào)燈控制的十字交叉路口。合和大道系S113線的一段，道路呈東西走向，東往楊和鎮(zhèn)，西往更合鎮(zhèn)；明八路系X524線的一段，道路呈南北走向，南往云勇村，北往明城鎮(zhèn)。合和大道為雙向四車道設(shè)中央隔離帶的水泥路面，兩側(cè)各設(shè)有一條非機(jī)動(dòng)車道；明八路為雙向兩車道設(shè)中心線的水泥機(jī)非混合路面。道路交叉路口設(shè)有十字交叉路口的指示標(biāo)志牌；合和大道西往東設(shè)有限速80公里/小時(shí)的標(biāo)志牌，東往西設(shè)有限速60公里/小時(shí)的標(biāo)志牌。

事故發(fā)生時(shí)，天氣晴好，視線良好，視距充分。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻和事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)路段自2014年由黨代表提出隱患整治建議到事發(fā)前未安裝交通信號(hào)燈及電子警察系統(tǒng)。

（三）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成7人死亡，2人受傷。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為434.7萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處理情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年3月22日上午7時(shí)59分許，毛朝水駕駛粵E6996M號(hào)牌小型普通客車搭乘8人沿S113線由東往西方向行駛至079KM+500M處與X524線6KM+600M相交的交叉路口時(shí)，在實(shí)施左轉(zhuǎn)彎通過(guò)路口過(guò)程中，遇陳漢堅(jiān)駕駛粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛重型平板自卸半掛車沿合和大道由西往東方向行駛，牽引車車頭與小型普通客車右側(cè)車身發(fā)生碰撞，造成小型普通客車上乘客劉永忠、周永東、周建國(guó)、單章明、夏代軍、夏愛(ài)成、劉江奇共7人死亡，劉生友、毛朝水2人受傷及車輛損壞的道路交通事故。

（二）事故信息接報(bào)和應(yīng)急處置情況

2018年3月22日上午8時(shí)01分，佛山市公安局110接群眾報(bào)警后，分別于8時(shí)04分、8時(shí)06分通知高明區(qū)明城交警中隊(duì)、明城華立醫(yī)院、高明區(qū)消防大隊(duì)；8時(shí)10分通知高明區(qū)人民醫(yī)院增派救護(hù)車。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示，8時(shí)17分醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、8時(shí)24分消防部隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、8時(shí)26分公安民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，高明區(qū)公安分局指揮中心迅速將事故信息向領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

醫(yī)護(hù)、消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展緊急搶救和破拆救援工作。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，6人當(dāng)場(chǎng)死亡、3人受傷，隨后傷者被送往高明區(qū)人民醫(yī)院救治。高明區(qū)交警大隊(duì)民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交通管制和疏導(dǎo)，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序。10時(shí)18分，高明區(qū)殯儀館工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，完成6名遇難者遺體收殮。12時(shí)許，事故現(xiàn)場(chǎng)處置完畢，交通恢復(fù)正常。

（三）地方政府和相關(guān)部門(mén)應(yīng)急響應(yīng)情況

高明區(qū)黨委、區(qū)政府接到事故信息報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織相關(guān)部門(mén)趕到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)救援工作。佛山市、省公安交通管理局以及省、市安全監(jiān)管負(fù)責(zé)同志迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急救援工作。

事故發(fā)生后，省市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間就事故做出重要指示批示，要求全力搶救傷員，妥善處理事故善后事宜，全行業(yè)舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展安全隱患排查治理工作。

（四）事故應(yīng)急評(píng)估

1.高明區(qū)黨委、政府及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織相關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息報(bào)送及時(shí)，處置安排分工明確，職責(zé)到位，記錄準(zhǔn)確、有效可行。

2.各有關(guān)單位及人員接報(bào)后能第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)配資源，協(xié)同作戰(zhàn)，爭(zhēng)取以最快速度救人和疏通交通秩序，將事故影響降到最低，指揮員能夠及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，靠前指揮，應(yīng)急體系高效快速。?

3.在事故應(yīng)急處置中無(wú)次生災(zāi)害、衍生事故及疫情發(fā)生。

（五）醫(yī)療救治和善后情況

高明區(qū)人民醫(yī)院在接到事故信息通報(bào)后，立即啟動(dòng)重大事件搶救機(jī)制，迅速成立救治領(lǐng)導(dǎo)小組，組織各科專家集中參與搶救。

高明區(qū)、明城鎮(zhèn)組成專責(zé)善后小組負(fù)責(zé)善后工作，同時(shí)安排了心理咨詢師、專業(yè)社工為有需要的家屬提供心理疏導(dǎo)；委托律師給家屬提供法律宣傳及咨詢服務(wù)；并主動(dòng)聯(lián)系協(xié)調(diào)傷亡者戶籍所在地黨委政府協(xié)助處理事故善后事宜。

高明區(qū)黨委、政府全力以赴做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求，積極妥善處置善后工作，保持了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序的穩(wěn)定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.駕駛?cè)宋窗匆?guī)定安全通過(guò)路口。

粵E6996M號(hào)牌小型普通客車駕駛?cè)嗣{駛機(jī)動(dòng)車通過(guò)無(wú)交通信號(hào)燈控制和無(wú)交通警察指揮的交叉路口實(shí)施左轉(zhuǎn)彎時(shí)，未開(kāi)啟左轉(zhuǎn)向燈、未履行安全觀察義務(wù)、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)向直行的車輛并讓直行車輛先行。

粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛車駕駛?cè)岁悵h堅(jiān)駕駛機(jī)動(dòng)車直行通過(guò)無(wú)交通信號(hào)燈控制和無(wú)交通警察指揮的交叉路口時(shí)，沒(méi)有按規(guī)定減速慢行，對(duì)本可以提前發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效處置措施。

2.車輛超員行駛。

粵E6996M號(hào)牌小型普通客車核定載人數(shù)為7人，事發(fā)時(shí)實(shí)載9人，在明知車輛超員的情況下依舊上路行駛，加重和擴(kuò)大了事故損害后果。

3.車輛性能不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車的第一軸制動(dòng)系被人為故意松開(kāi)，導(dǎo)致車輛制動(dòng)效能不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)轉(zhuǎn)向系和行駛系等也不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)事故調(diào)查組多方調(diào)查，現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法確認(rèn)制動(dòng)系人為故意松開(kāi)的直接責(zé)任人，調(diào)查組認(rèn)為，其制動(dòng)系被人為故意松開(kāi)的應(yīng)歸責(zé)于車輛權(quán)屬方及日常管理人即：佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.涉事企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部（以下稱“安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部”），統(tǒng)一信用代碼92440608MA4X2P5Q8Q，類型：個(gè)體戶，核準(zhǔn)日期：2017年9月1日，經(jīng)營(yíng)者：黎偉堅(jiān)，登記機(jī)關(guān)：高明區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，注冊(cè)地址：佛山市高明區(qū)荷城街道百靈路高明碧桂園翠岸一街11座113號(hào)商鋪，經(jīng)營(yíng)范圍：從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸以外的貨運(yùn)經(jīng)營(yíng)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部是粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛車實(shí)際控制方、受益方，其作為貨運(yùn)經(jīng)營(yíng)單位，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，執(zhí)行法律法規(guī)制度不到位，內(nèi)部管理混亂，公司安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員配備不足，未按規(guī)定對(duì)駕駛員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立教育培訓(xùn)檔案；未按規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用，未開(kāi)展日常檢查及隱患排查治理工作；經(jīng)營(yíng)部負(fù)責(zé)人及安全管理人員不具備與本經(jīng)營(yíng)部所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，且經(jīng)營(yíng)部負(fù)責(zé)人放任相關(guān)人員擅自解除牽引車輛制動(dòng)系統(tǒng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

2.相關(guān)部門(mén)未正確履行安全監(jiān)管職責(zé)。

（1）高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）作為高明區(qū)道路運(yùn)輸管理部門(mén)，對(duì)佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的情況未能及時(shí)督促整改。

（2）高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（區(qū)公路局）作為高明區(qū)道路運(yùn)輸管理部門(mén)，對(duì)事故路段隱患整治工作未形成管理閉環(huán)。

（3）佛山市公安局高明分局交通警察大隊(duì)作為高明區(qū)道路交通安全管理部門(mén)，在督促事故路段安全隱患問(wèn)題整治的過(guò)程中未形成工作閉環(huán)。

（三）其他因素

1.粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛車準(zhǔn)牽引總質(zhì)量為40000kg，事發(fā)時(shí)實(shí)際牽引總質(zhì)量為42960kg，超過(guò)準(zhǔn)牽引總質(zhì)量7.4%，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛車超載7.4%的行為與事故損害后果無(wú)直接關(guān)系.

2.粵E24011號(hào)牌重型半掛牽引車牽引粵E3922掛車,牽引車及掛車連接一體使用時(shí)，受牽引車控制，由牽引車提供動(dòng)力，牽引車行駛的不當(dāng)是造成事故的直接原因,掛車本身無(wú)動(dòng)力，與此次事故損害后果無(wú)直接關(guān)系。

（四）在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

1.相關(guān)企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

鶴山市聯(lián)豐石業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 91440784MA4UQPPG1G? 類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)? 法定代表人： =余志強(qiáng) 注冊(cè)資本：300.000000萬(wàn)人民幣? 成立日期： 2016年06月16日 營(yíng)業(yè)期限自： 2016年06月16日? 營(yíng)業(yè)期限至： 登記機(jī)關(guān)： 廣東省江門(mén)市鶴山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局? 核準(zhǔn)日期： 2016年06月16日 登記狀態(tài)： 在營(yíng)（開(kāi)業(yè)）企業(yè) 住所： 鶴山市宅梧鎮(zhèn)雙龍村民委員會(huì)沙中村民小組 經(jīng)營(yíng)范圍： 開(kāi)采、加工、銷售：石材。未按照法律法規(guī)要求與員工簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)和履行道路貨物運(yùn)輸源頭管理職責(zé)，未開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未定期開(kāi)展安全生產(chǎn)全面檢查，未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)職責(zé)，未依法按要求開(kāi)展安全生產(chǎn)管理工作，未嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)車輛進(jìn)行貨物裝載，未明確單位貨運(yùn)源頭相關(guān)人員職責(zé)及建立相應(yīng)監(jiān)管制度。但其違法行為與此次事故發(fā)生無(wú)直接聯(lián)系。

政府職能部門(mén)工作體制機(jī)制不完善

??? 高明區(qū)財(cái)政局未建立起有效的財(cái)政資金內(nèi)部審批流程及工作規(guī)范，與相關(guān)職能部門(mén)溝通聯(lián)絡(luò)渠道不暢，相關(guān)人員履職不到位及內(nèi)部日常管理混亂。但高明區(qū)財(cái)政局相關(guān)問(wèn)題與此次事故發(fā)生無(wú)直接聯(lián)系。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，高明區(qū)“3·22”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故原因和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見(jiàn)如下：

（一）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員（4人）

1.毛朝水，粵E6996M號(hào)牌小型普通客車駕駛?cè)?，?duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌交通肇事罪，已于2018年3月22日被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。建議追究其刑事責(zé)任。

2.陳漢堅(jiān)，粵E24011重型半掛牽引車駕駛?cè)?，?duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌交通肇事罪，已于2018年3月22日被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤＝ㄗh追究其刑事責(zé)任。

3.黎偉堅(jiān)，佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部經(jīng)營(yíng)者，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，放任相關(guān)人員擅自解除牽引車輛制動(dòng)系統(tǒng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2018年3月22日被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。建議追究其刑事責(zé)任。

4.簡(jiǎn)炎文，佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部車隊(duì)長(zhǎng)，安全生產(chǎn)直接責(zé)任人。未履行安全生產(chǎn)法定管理職責(zé)，放任相關(guān)人員擅自解除牽引車輛制動(dòng)系統(tǒng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2018年3月22日被公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。建議追究其刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員（4人）

1.嚴(yán)海鋒，男，漢族，1971年11月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）副局長(zhǎng)，分管貨物運(yùn)輸管理工作 。未正確履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)道路運(yùn)輸管理工作指導(dǎo)督查不力；未采取有效措施解決交通執(zhí)法工作中存在的不到位、不嚴(yán)格、不規(guī)范等問(wèn)題；對(duì)隊(duì)伍管理不嚴(yán)，對(duì)下屬存在的對(duì)涉事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位雖已進(jìn)行檢查，但未依法依規(guī)進(jìn)行停業(yè)整改，且未進(jìn)行復(fù)查的問(wèn)題失察；對(duì)涉事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)得不到查處負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

2.王禮明，男，漢族，1968年9月出生，江西贛州人，中共黨員，高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）總工程師，分管公路基建、交通建設(shè)工作。推進(jìn)整治事故路段道路交通隱患不力，對(duì)下屬履職不到位情況失察，導(dǎo)致事故隱患長(zhǎng)期得不到解決，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

3.葉海橋，男，漢族，1968年2月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，原高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（區(qū)公路局）基建科科長(zhǎng)，現(xiàn)任高明區(qū)交通基礎(chǔ)設(shè)施重點(diǎn)項(xiàng)目征地拆遷辦公室征拆規(guī)建科負(fù)責(zé)人。在擔(dān)任區(qū)公路局公路基建科科長(zhǎng)期間，未合理推進(jìn)道路交通隱患整治工作，未形成道路交通隱患整治閉環(huán)，對(duì)黨代表反應(yīng)的關(guān)系民生的社情民意重視不夠，落實(shí)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予行政警告處分。

4.李礎(chǔ)文，男，漢族，1981年9月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）運(yùn)輸管理科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)道路運(yùn)輸行業(yè)管理。在對(duì)道路運(yùn)輸相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)施行政許可和監(jiān)管的過(guò)程中，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致相關(guān)人員未能發(fā)現(xiàn)涉事佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部在取得道路經(jīng)營(yíng)許可過(guò)程中存在的弄虛作假行為，對(duì)涉事單位違規(guī)進(jìn)行運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)負(fù)有管理責(zé)任 ，建議給予行政警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（5人）

1.梁章文，男，漢族，1965年10月出生，佛山市禪城區(qū)人，中共黨員，原高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）常務(wù)副局長(zhǎng)、區(qū)公路局局長(zhǎng)，現(xiàn)為高明區(qū)人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)。在擔(dān)任高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）常務(wù)副局長(zhǎng)、區(qū)公路局局長(zhǎng)期間，未正確履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)道路運(yùn)輸管理工作指導(dǎo)督查不力，對(duì)交通執(zhí)法工作中存在的不到位、不嚴(yán)格、不規(guī)范等問(wèn)題失察；對(duì)隊(duì)伍管理不嚴(yán)，對(duì)下屬存在的整治道路交通隱患不力的情況失察，建議對(duì)其誡勉談話。

2.蔡永權(quán)，男，漢族，1984年12月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，高明區(qū)交通運(yùn)輸和城市管理局（交通建設(shè)）運(yùn)輸管理科辦事員。在對(duì)佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部檢查過(guò)程中未依法依規(guī)進(jìn)行處理，且在檢查到期之后，沒(méi)有進(jìn)行復(fù)查，沒(méi)有將相關(guān)法律文書(shū)及時(shí)移交相關(guān)科室，導(dǎo)致佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部長(zhǎng)期存在違法經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象，建議對(duì)其誡勉談話。

3.李建雄，男，漢族，1976年3月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，原高明區(qū)交通運(yùn)輸管理總站站長(zhǎng)，現(xiàn)任高明區(qū)交通運(yùn)輸綜合服務(wù)中心客運(yùn)服務(wù)股股長(zhǎng)。在任高明區(qū)交通運(yùn)輸管理總站站長(zhǎng)期間，負(fù)責(zé)交通運(yùn)輸管理總站全面工作。對(duì)高明區(qū)交通運(yùn)輸管理總站日常管理工作流于形式，對(duì)隊(duì)伍管理不嚴(yán)，導(dǎo)致工作交接存在脫節(jié)，對(duì)佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部的管理未能形成閉環(huán)，建議對(duì)其誡勉談話。

4.顏惠強(qiáng)，男，漢族，1965年7月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，原高明區(qū)交警大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，現(xiàn)任高明公安分局政工室主任。在任高明區(qū)交警大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)期間，推進(jìn)事故隱患路段整改工作未形成閉環(huán)，對(duì)下屬工作督促不力，落實(shí)整改事故路段交通隱患不力，沒(méi)有針對(duì)事故發(fā)生路段的實(shí)際交通情況組織開(kāi)展針對(duì)道路貨運(yùn)車輛的專項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)，建議對(duì)其誡勉談話。

5.羅海明，男，漢族，1966年6月出生，佛山市高明區(qū)人，中共黨員，原高明區(qū)交警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，現(xiàn)任佛山市公安局高明巡警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。在擔(dān)任高明區(qū)交警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)期間，負(fù)責(zé)交通秩序管理工作。對(duì)排查出的公路隱患沒(méi)有及時(shí)治理，敦促上級(jí)及時(shí)解決事故路段無(wú)交通信號(hào)燈的隱患問(wèn)題力度不夠，整治工作沒(méi)有形成閉環(huán)，沒(méi)有針對(duì)事故發(fā)生路段的實(shí)際交通情況開(kāi)展針對(duì)道路貨運(yùn)車輛的專項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)，建議對(duì)其誡勉談話。

??? （五）對(duì)事故責(zé)任單位處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議由佛山市安全監(jiān)管局對(duì)佛山市高明區(qū)安恒運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)部違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為依法給予行政處罰。

?? （六）對(duì)有關(guān)單位的處理建議

1.建議高明區(qū)政府責(zé)成未建立起有效的財(cái)政資金內(nèi)部審批流程及工作規(guī)范，與相關(guān)職能部門(mén)溝通聯(lián)絡(luò)不暢，相關(guān)人員履職不到位及內(nèi)部日常管理混亂等問(wèn)題依法依規(guī)整改。

?? 2.根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《廣東省道路貨物運(yùn)輸源頭超限超載治理辦法》（粵府令第201號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議由江門(mén)市交通運(yùn)輸主管部門(mén)對(duì)鶴山市聯(lián)豐石業(yè)有限公司違反道路交通及安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為依法進(jìn)行查處。

3.責(zé)成高明區(qū)政府向市政府作出深刻的書(shū)面檢討。

五、事故教訓(xùn)

高明區(qū)“3·22”事故的發(fā)生，根源在于安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。一是企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人和從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，法律意識(shí)淡薄，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中逃避監(jiān)管，違反安全生產(chǎn)和道路安全管理規(guī)定的行為較為普遍。二是道路交通隱患未得到有效治理，當(dāng)?shù)卣块T(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)不暢等不合理的機(jī)制導(dǎo)致隱患長(zhǎng)期得不到有效整治和清除。三是道路交通打非治違力度不足，超員超載和車輛改裝剎車系統(tǒng)等違法違規(guī)行為依然嚴(yán)重。四是安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”責(zé)任體系落實(shí)不到位，行業(yè)主管部門(mén)日常監(jiān)管巡查不到位，存在知情不報(bào)、聽(tīng)之任之現(xiàn)象；部分黨政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作的重視、指導(dǎo)、督促還停留在文件上、停留在會(huì)議上，沒(méi)有真正落地見(jiàn)效。五是地方政府及相關(guān)部門(mén)沒(méi)有深入踐行以人民為中心的發(fā)展思想，沒(méi)有牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，對(duì)群眾反映的涉及人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的意見(jiàn)建議沒(méi)有切實(shí)重視起來(lái)。

六、事故防范措施建議

（一）進(jìn)一步督促運(yùn)輸企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各級(jí)各部門(mén)要切實(shí)抓好道路運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。要嚴(yán)格運(yùn)輸企業(yè)的市場(chǎng)準(zhǔn)入，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)輸企業(yè)的日常監(jiān)督檢查，督促其建立嚴(yán)格的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全保障措施，及時(shí)排查安全隱患。對(duì)運(yùn)輸企業(yè)擅自改裝車輛、貨運(yùn)源頭企業(yè)不履行治超責(zé)任等行業(yè)“潛規(guī)則”要堅(jiān)決從嚴(yán)打擊，切實(shí)杜絕人為隱患。要加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和駕駛員安全培訓(xùn)。對(duì)發(fā)生事故的運(yùn)輸企業(yè)，要依法加大對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人的責(zé)任追究力度和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)處罰力度。

進(jìn)一步強(qiáng)化道路設(shè)施建設(shè)和安全隱患排查整治。

市、區(qū)交通運(yùn)輸部門(mén)在新建、改建、擴(kuò)建道路時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)交通信號(hào)燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線、防撞護(hù)欄及其他交通安全與道路建設(shè)主體工程。要高度重視在公路平交路口設(shè)置交通信號(hào)燈、電子警察系統(tǒng)、交通安全標(biāo)志和安全設(shè)施對(duì)于預(yù)防交通事故的積極作用。要針對(duì)我市公路實(shí)際，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路，有針對(duì)性地開(kāi)展交通安全專項(xiàng)排查整治活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)路段、危險(xiǎn)路段進(jìn)行嚴(yán)格排查，對(duì)查出的隱患要登記造冊(cè)、落實(shí)責(zé)任單位、整改時(shí)限和資金。對(duì)于新上項(xiàng)目必須堅(jiān)持“三同時(shí)”的原則，安全設(shè)施與項(xiàng)目同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用。進(jìn)一步加大安全投入，確保存在的隱患得到根本整治，積極改善道路交通安全狀況，從源頭上預(yù)防交通安全事故的發(fā)生。高明區(qū)交通運(yùn)輸部門(mén)要迅速開(kāi)展全區(qū)范圍內(nèi)的道路巡查整治，迅速落實(shí)事故路段的隱患整改，相關(guān)的整改情況及時(shí)上報(bào)并向社會(huì)公開(kāi)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)運(yùn)輸企業(yè)的日常監(jiān)管。

市、區(qū)交通運(yùn)輸部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)交通運(yùn)輸企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，定期組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理工作。督促企業(yè)落實(shí)營(yíng)運(yùn)車輛維護(hù)、檢測(cè)等強(qiáng)制性安全措施。加強(qiáng)對(duì)客貨運(yùn)企業(yè)動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用情況的檢查，督促企業(yè)落實(shí)車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控主體責(zé)任。要加強(qiáng)對(duì)運(yùn)輸企業(yè)的監(jiān)管力度，通過(guò)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全管理方面的突出問(wèn)題，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)整改。高明區(qū)交通運(yùn)輸部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理、強(qiáng)化內(nèi)部許可流程監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)單位違法行為的查處，尤其要防止隨意降低處罰標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)貨運(yùn)企業(yè)“潛規(guī)則”的整治

本次事故中貨運(yùn)企業(yè)私自取消前輪制動(dòng)裝置的行為并非個(gè)案，根據(jù)歷年國(guó)家、省、市涉及貨車的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性交通事故分析結(jié)果，私自取消前輪制動(dòng)裝置的行為是事故致害重要因素。目前我國(guó)貨運(yùn)車輛在主車、掛車、同步閥生產(chǎn)各自有技術(shù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，卻無(wú)整車配對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)職能部門(mén)要針對(duì)此情況加強(qiáng)研究，探索修訂和完善貨運(yùn)車輛整車配對(duì)標(biāo)準(zhǔn)；市公安交警部門(mén)對(duì)近年來(lái)肇事貨運(yùn)車輛情況進(jìn)行對(duì)比分析，找出因制動(dòng)系統(tǒng)缺陷造成事故的深層次原因，提出消除缺陷的有效方案，從源頭上消除安全隱患。我市各級(jí)公安交警部門(mén)和交通運(yùn)輸部門(mén)要有針對(duì)性地開(kāi)展聯(lián)合專項(xiàng)行動(dòng)，采取切實(shí)有效的措施，以鐵的手腕整治貨運(yùn)企業(yè)私自取消前輪制動(dòng)等行業(yè)“潛規(guī)則”行為。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)駕駛員的安全管理和培訓(xùn)。

市、區(qū)交通運(yùn)輸部門(mén)要督促道路運(yùn)輸企業(yè)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，要從嚴(yán)要求，從嚴(yán)考核、從嚴(yán)管理，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能并提升從業(yè)人員的安全操作意識(shí)和突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。交通安全協(xié)會(huì)、駕駛員協(xié)會(huì)等交通安全組織要積極協(xié)助公安交通管理部門(mén)積極探索社會(huì)車輛駕駛員交通管理工作機(jī)制，擴(kuò)大對(duì)社會(huì)車輛駕駛員交通安全管理的覆蓋面。