1）事故經(jīng)過

2015年2月8日，冠縣某實業(yè)有限公司醪塔內(nèi)發(fā)生閃爆事故，造成3人死亡，5人受傷。

2015年1月下旬，該實業(yè)有限公司全面停產(chǎn)檢維修。2月7日14時，該公司組織對精餾裝置進(jìn)行蒸空水洗操作，然后分別用堿水和清水清洗后，停汽、停水、泄壓至23時，拆除人孔保持通風(fēng)狀態(tài)。2月8日，開始對醪塔進(jìn)行檢修作業(yè)。8時，公司安環(huán)部人員對醪塔作業(yè)區(qū)域進(jìn)行檢測分析，因檢測儀器虧電，檢測無法進(jìn)行。8時30分，在未完成檢測分析的情況下，現(xiàn)場指揮帶領(lǐng)檢修人員（共8人，分兩組每組4人）分別從醪塔10米和20米平臺人孔處進(jìn)入醪塔拆除塔板。9時30分左右，醪塔頂部發(fā)生閃爆。

2）事故原因

初步分析事故發(fā)生的直接原因是：企業(yè)對裝置蒸空置換不徹底，殘余酒精蒸汽或醪液發(fā)酵生成沼氣與空氣在醪塔內(nèi)形成爆炸性混合物，檢修人員進(jìn)入醪塔拆除塔板時產(chǎn)生機械火花等點火源，引起醪塔內(nèi)上部空間閃爆，導(dǎo)致塔頂部的除沫板墜落，砸傷塔內(nèi)作業(yè)人員并致跌落。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：企業(yè)沒有制定詳細(xì)的檢維修方案，風(fēng)險評價和控制措施不到位；嚴(yán)重違反規(guī)程進(jìn)入受限空間作業(yè)，作業(yè)前沒有進(jìn)行全面檢測，作業(yè)許可證的會簽、審批和管理不嚴(yán)格，安全設(shè)施不完善，教育培訓(xùn)不到位，使用非防爆工具進(jìn)行拆卸塔板作業(yè)；違章指揮，在未完成氣體成分檢測，安全管理人員勸告不得進(jìn)行作業(yè)的情況下，現(xiàn)場指揮仍安排工人進(jìn)行冒險作業(yè)，釀成慘禍。

3）事故暴露出的問題

?分析這兩起事故發(fā)生的原因，均為企業(yè)嚴(yán)重違反作業(yè)規(guī)程，沒有采取有效的隔絕、置換措施，違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律，風(fēng)險管理不落實、隱患排查治理工作不深入等。暴露出以下突出問題和薄弱環(huán)節(jié)：

（1）安全責(zé)任制不落實，安全管理不到位。據(jù)調(diào)查，發(fā)生事故的兩家企業(yè)均為各自集團公司的全資子公司或同一法人控制的關(guān)聯(lián)公司，相當(dāng)于集團公司的一個分廠或“大車間”，安全生產(chǎn)責(zé)任制與崗位職務(wù)不相匹配，不能履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理職責(zé)權(quán)限不明確，造成安全管理錯位或不到位，安全風(fēng)險加大。

（2）檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理存在嚴(yán)重漏洞。檢維修作業(yè)安全管理規(guī)章制度不健全，檢維修方案未明確各項安全技術(shù)措施，作業(yè)前的風(fēng)險分析不全面，未對容器內(nèi)易燃?xì)怏w吹掃置換情況進(jìn)行氣體成分檢測化驗分析，沒有嚴(yán)格落實安全隔絕、置換等措施，作業(yè)許可證管理流于形式。

（3）設(shè)備設(shè)施安全隱患沒有及時排查整治。關(guān)鍵裝置和主要設(shè)備設(shè)施及其安全附件的維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測檢驗不按規(guī)定執(zhí)行和落實；對裝置設(shè)施及其安全附件存在的安全隱患，沒有進(jìn)行工藝危害分析，沒有識別因設(shè)備設(shè)施不完好可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險，也沒有采取有效措施對存在的問題進(jìn)行徹底整治。

（4）違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。企業(yè)沒有將相應(yīng)的安全措施要求落實到檢維修作業(yè)的每一個崗位、環(huán)節(jié)和相關(guān)人員，檢維修作業(yè)管理人員在未辦理相關(guān)作業(yè)許可、未嚴(yán)格檢查確認(rèn)檢維修作業(yè)安全條件的情況下，強令作業(yè)人員冒險作業(yè)。教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，對相關(guān)作業(yè)的危害性認(rèn)識不足，用于檢維修的設(shè)備、工（器）具不符合國家相關(guān)安全規(guī)范的要求?！?/p>

4）事故防范措施

?（1）進(jìn)一步強化檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理。全省立即組織開展檢維修及動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的安全專項整治活動，督促企業(yè)認(rèn)真落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》和化工企業(yè)安全生產(chǎn)41條禁令的規(guī)定，嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的要求，深入查找檢維修及動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)管理制度制訂、責(zé)任制建立和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等方面存在的問題和隱患，全面檢查各級各類人員對危險作業(yè)規(guī)范的學(xué)習(xí)掌握情況，發(fā)現(xiàn)問題要立即整改。各級安監(jiān)部門要采取宣貫培訓(xùn)、示范點評、警示教育、監(jiān)督檢查等多種方式，督促企業(yè)嚴(yán)格落實特殊作業(yè)環(huán)節(jié)各項安全措施，有效遏制檢維修及動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)事故發(fā)生。

（2）進(jìn)一步抓實隱患排查治理工作。結(jié)合全省正在開展的危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動，督促企業(yè)嚴(yán)格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》的要求，落實隱患排查治理主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行外聘專家查隱患制度，及時歸納分析各類檢查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，建立和落實事故隱患產(chǎn)生原因分析倒查機制，研究制定整改措施，消除隱患產(chǎn)生根源。督促企業(yè)深入查找各項安全操作規(guī)程的制定和執(zhí)行過程中存在的問題，定期評審并及時修訂完善安全操作規(guī)程，強化對“三違”現(xiàn)象的防控措施，杜絕違規(guī)操作行為。要切實加強日常監(jiān)督檢查和安全執(zhí)法，對不具備安全生產(chǎn)條件的危險化學(xué)品和化工企業(yè)要責(zé)令其立即或限期整改，經(jīng)整改仍不具備安全生產(chǎn)條件的，應(yīng)當(dāng)依法予以關(guān)停，絕不姑息遷就。

?（3）切實加強焦化、酒精制造等行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。各級安監(jiān)部門要進(jìn)一步強化焦化、酒精制造等行業(yè)企業(yè)的監(jiān)管措施，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止同類事故的再次發(fā)生。對具有獨立法人資格的焦化、酒精制造等?；菲髽I(yè)，應(yīng)依法頒發(fā)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，督促企業(yè)改善和保持安全生產(chǎn)條件，提高安全管理水平，確保安全生產(chǎn)。對于冶金、造紙等工貿(mào)企業(yè)內(nèi)部需要配套建設(shè)的危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置和儲存設(shè)施，雖不需頒發(fā)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，鑒于其具有高危險性，涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用、儲存等多個環(huán)節(jié)，要嚴(yán)格按照國家有關(guān)危險化學(xué)品的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，做好危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作；對涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重點監(jiān)管危險化工工藝和危險化學(xué)品重大危險源的生產(chǎn)裝置，要完善自動化控制設(shè)施，建立健全監(jiān)控體系，防止事故發(fā)生。

?（4）進(jìn)一步健全完善企業(yè)集團的安全管理體系。各類企業(yè)集團要建立健全安全組織機構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制及規(guī)章制度，不斷探索建立一套完整的切合本企業(yè)實際的安全生產(chǎn)管理體系。集團公司下屬全資子公司作為獨立的企業(yè)法人，必須履行《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律賦予的安全生產(chǎn)法人主體責(zé)任，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)并配足安全生產(chǎn)管理人員，建立健全安全管理規(guī)章制度和崗位安全責(zé)任制并加強考核，確保本企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)危險化學(xué)品的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

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