【事故概況、經過】
??????????? 2002年11月4日，某公司合成橡膠廠聚丙烯車間安排清理高壓丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a，b，c）內的聚丙烯粉料。車間通過合成橡膠廠銷售部管理的聚丙烯轉運隊找來4名民工進行清理。5日下午對罐內氣體采樣分析，可燃氣體含量為1.33%，遠遠超過不大于0.2%的企業(yè)指標要求。車間技術員丁某違章指揮，安排民工清理R-101c。6日上午未進行采樣分析，清理了R-101a6日下午14:30，對高壓回收罐R-104a采樣分析，丙烯和氧含量均不合格。15:20再次采樣分析，丙烯含量為1.84%，仍為不合格。16:39車間南工段二班副班長胡某電話向丁詢問分析結果，丁在電話中表示合格了，指示胡某安排民工進罐作業(yè)，并安排人在外監(jiān)護。胡某安排民工廖某（男，35歲）、袁某（男，35歲）和李某開始進入罐內作業(yè)，胡和另一名民工楊某在外監(jiān)護。
??????????? 16:45發(fā)生了爆炸，火柱從人孔處噴出約3 m高。罐內作業(yè)的3人及罐外2名監(jiān)護人員被不同程度燒傷。罐內作業(yè)3人被送往醫(yī)院搶救，其中廖某于當日18:00死亡，袁某于25日死亡，李某重傷。罐外監(jiān)護人楊某、胡某受輕傷。
【事故原因分析】
??????????? 高壓丙烯回收罐置換不徹底，罐內的殘存氣體及聚丙烯粉料被攪動過程中揮發(fā)出的丙烯氣體與空氣混合，形成了爆炸性混合氣體。技術員丁某嚴重違章，在氣體分析不合格的情況下，盲目安排人員進罐作業(yè)。胡某在未見到合格的氣體分析單，沒有在簽批進設備作業(yè)票的情況下傳遞違章作業(yè)指令。作業(yè)過程中民工使用的鐵鍬與罐壁摩擦產生火花，引起閃爆，導致了事故的發(fā)生。
??????????? 聚丙烯車間管理松弛，管理人員和職工安全意識淡薄，對習慣性違章作業(yè)熟視無睹，麻木不仁。事故發(fā)生前的11月5日及6日上午分別在氣體分析不合格或未進行氣體分析的情況下，不簽批進設備作業(yè)票，違章安排民工進罐作業(yè)，屬于嚴重違章。
車間安全管理存在嚴重漏洞，安全生產責任制落實層層衰減。有關職能部門對危險作業(yè)重視不夠，車間沒有按規(guī)定編制作業(yè)方案和安全技術措施，有關職能部門也未嚴格要求。在2天的作業(yè)過程中，安全監(jiān)督管理人員沒有到現場檢查，及時發(fā)現和制止無證進罐的嚴重違章行為。沒有執(zhí)行外來人員安全教育制度，4名作業(yè)民工中只有1人有入廠安全教育記錄，作業(yè)人員不具備最基本的安全防范意識，也是此次事故發(fā)生的根本原因。
【對策措施】
??????????? 進入受限空間內作業(yè) ，一定要進行危害識別和風險評價；一定要按規(guī)定辦理相關作業(yè)票證 ，采取針對性的安全措施；一定要對空間內的可燃氣體、毒物和氧的濃度進行分析，并達到行業(yè)和企業(yè)的規(guī)定標準；在可能存在可燃氣體的場所，使用的檢（維）修工具必須是防爆型的；一定要指定專職監(jiān)護人員監(jiān)護；一定要準備好隔離式呼吸器材；一定不能認為該受限擴建已平安地進過人員，便在以后再進入受限空間內作業(yè)時就不按規(guī)定去做。
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?????????? （1）認真落實各級安全生產責任制，扎扎實實地把各級安全生產責任制落到實處。特別是認真執(zhí)行重大危險作業(yè)安全方案的編制、審批制度，落實好各項防范措施，確保安全作業(yè)。
（2）嚴格執(zhí)行進入設備作業(yè)安全管理制度，加強進入設備作業(yè)安全管理。在進入設備作業(yè)時，一定要落實好防范措施。要嚴格辦理進入設備作業(yè)票證的審批手續(xù)，堅持“誰簽批，誰負責”的原則，落實安全責任，確保萬無一失。

????????? （3）要進一步嚴格直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督管理，加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督，堅決制止違章作業(yè)、違章指揮和違反勞動紀律的行為。

????????? （4）加強職工的安全教育、培訓工作。加強對外來施工人員的安全管理，完善外來人員的招用、教育制度，確保外來施工人員100％接受必要的安全教育培訓，增強安全意識。
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