2014年9月23日凌晨5時許，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司硝酸鋇包裝車間在檢修雷蒙機(jī)的過程中發(fā)生爆燃事故。檢修工古東鵬、劉志勇，車間工作人員楊昌發(fā)、楊勝木、郭顯建、張家貴均不同程度炸傷、燒傷，傷者被緊急送往新晃縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院救治，因傷勢嚴(yán)重，到9月24日凌晨4時38分止，均相繼死亡（見附件一），直接經(jīng)濟(jì)損失501.90萬元（見附件二）。
事故發(fā)生后，新晃縣人民政府緊急啟動應(yīng)急預(yù)案，全力組織力量投入現(xiàn)場搶險救援和善后處理工作。懷化市委常委、政法委書記易貴長，市人民政府副市長胡長春，省安監(jiān)局副局長楊國慶、?；幪庨L范志宇親赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和處理事故善后工作。為早日查清事故發(fā)生的原因，省安委會辦公室掛牌督辦。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和省、市人民政府關(guān)于事故調(diào)查處理的有關(guān)規(guī)定，9月23日，市人民政府成立了由懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長李玉豪任組長，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、新晃縣人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的懷化市新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司“9?23”較大爆燃事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請懷化市人民檢察院派員參加，并聘請儀表設(shè)計與制造、化工工藝、化學(xué)等方面的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)現(xiàn)場技術(shù)勘驗，調(diào)查取證，檢測鑒定和專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出了處理建議，并對事故原因和暴露出的突出問題，提出了防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位及事故設(shè)備基本情況
1、新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司基本情況。
成立于2008年4月，注冊資金：2000萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號：431227000000782，營業(yè)期限：2008年4月9日-2038年4月8日，法人代表：張振，地址：新晃侗族自治縣酒店塘工業(yè)園，安全生產(chǎn)許可證：編號（湘）WH安許證字〔2014〕H1—0405，有效期：2014年7月3日—2017年7月2日。
?? 新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司是一家由山東省新泰市萬河化工有限責(zé)任公司在新晃投資興建，生產(chǎn)硝酸鋇、樺皮漆片、硫氫化鈉等一系列鋇鹽產(chǎn)品的化工企業(yè)。共有4個生產(chǎn)車間，3個輔助車間及管理處室，現(xiàn)有員工208人，其中生產(chǎn)人員170余人，“四八”制三運轉(zhuǎn)，每班30余人。
2、該企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況。
（1）安全投入不足：投入40萬元用于市安監(jiān)局排查出的43條安全隱患的整改。投入38萬元用于收塵、線路、工藝改造等，但沒有及時繳納工傷保險、購買安全生產(chǎn)責(zé)任保險或足額繳納風(fēng)險抵押金。沒有按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費用和設(shè)立安全生產(chǎn)費用帳戶。
（2）專兼職安全員虛設(shè)：該企業(yè)成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了專職安全員一人，兼職安全員4人；主要負(fù)責(zé)人及安全員執(zhí)證都在有效期內(nèi)。但4名安全員宋元嶺、李光忠、游惠明、曹華，只有李光忠和曹華在崗。
（3）教育培訓(xùn)不到位：查看企業(yè)的安全培訓(xùn)資料，有廠級和車間級安全培訓(xùn)資料，無班組和崗位培訓(xùn)資料。但是廠級和車間級安全培訓(xùn)資料的內(nèi)容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實際需要關(guān)聯(lián)不大，對提高企業(yè)員工的安全生產(chǎn)能力和水平毫無作用，可以說完全是為了應(yīng)付監(jiān)管部門的檢查而準(zhǔn)備。企業(yè)三級教育培訓(xùn)形同虛設(shè)，加之該企業(yè)員工流動性較大，新進(jìn)員工無法在短時間內(nèi)掌握應(yīng)有的崗位安全、操作技能。
（4）應(yīng)急救援預(yù)案沒有演練：企業(yè)雖然編制了應(yīng)急救援預(yù)案，但沒有進(jìn)行應(yīng)急救援演練。
（5）現(xiàn)場管理混亂：一是明知硝酸鋇與機(jī)油混合的危險性及防范措施，但在實際工作中卻不認(rèn)真落實。二是安全管理人員及作業(yè)人員違反規(guī)定，違反《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號）第八條的規(guī)定：“嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝臨時用電、動土、檢修盲板抽堵等作業(yè)”。違反《動火作業(yè)六大禁令》第四條“不清除周圍易燃物，禁止動火”的規(guī)定動火作業(yè)。三是檢修過程中現(xiàn)場沒有安全管理人員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。四是沒有執(zhí)行公司領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)帶班制度。
（6）沒有認(rèn)真吸取邵懷高速“7?19”事故教訓(xùn)，沒有認(rèn)真落實《湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于開展危險化學(xué)品安全隱患專項大檢查的通知》（湘安監(jiān)明電〔2014〕6號）及《懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于開展危險化學(xué)品安全隱患專項大檢查的通知》（懷安監(jiān)危化〔2014〕47號）文件精神，沒有進(jìn)行安全隱患自查自糾。
3、雷蒙機(jī)設(shè)備情況。
雷蒙機(jī)又稱雷蒙磨粉機(jī)，為常用磨粉設(shè)備，適用于各種礦粉制備、煤粉等制備，比如重晶石、方解石、鉀長石、石灰石、滑石、白石、石膏礦、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3級，濕度在6%以下的材料的細(xì)粉加工。
雷蒙機(jī)由喂料口、進(jìn)風(fēng)蝸殼、梅花架、中心軸(主軸)、懸軸、磨輥、磨環(huán)、鏟刀(刮板)、選篩（分析機(jī)）、罩殼、電機(jī)及傳動齒輪等組成。其中傳動齒輪安裝在變速箱內(nèi)，變速箱內(nèi)灌注占變速箱容積1/2～2/3量的機(jī)油（潤滑油）。正常情況下，變速箱有蓋板封閉，與其上部的雷蒙機(jī)也是互相隔絕、封閉的，雷蒙機(jī)內(nèi)的粉料不會進(jìn)入變速箱內(nèi)，變速箱內(nèi)的機(jī)油也不會流到外面或進(jìn)入雷蒙機(jī)內(nèi)。
雷蒙機(jī)工作原理是磨輥在離心力作用下緊緊地滾壓在磨環(huán)上，由機(jī)內(nèi)固定在中心軸上的鏟刀鏟起物料送到磨輥和磨環(huán)中間，物料在碾壓力的作用下破碎成粉，然后在風(fēng)機(jī)的作用下把成粉的物料吹起來經(jīng)過選篩（又稱分析機(jī)）篩選，達(dá)到細(xì)度要求的物料通過選篩，達(dá)不到要求的重回磨腔繼續(xù)研磨；通過選篩的的粉料隨氣流經(jīng)管道進(jìn)入旋風(fēng)分理器分離收集，再經(jīng)粉管排出即為成品粉料。氣流再由旋風(fēng)收集器上端回風(fēng)管吸入鼓風(fēng)機(jī)并通過鼓風(fēng)機(jī)鼓入雷蒙機(jī)的進(jìn)風(fēng)蝸殼循環(huán)利用，整個氣流系統(tǒng)是密閉循環(huán)的，并且是在正負(fù)壓狀態(tài)下循環(huán)流動。
新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司是利用雷蒙機(jī)對干燥好的硝酸鋇粗粉進(jìn)一步磨細(xì)，使之達(dá)到120目粒度要求。該雷蒙機(jī)安裝在相對獨立的一間雷蒙機(jī)房內(nèi)。
雷蒙機(jī)房設(shè)置在硝酸鋇包裝車間廠房內(nèi)南角，機(jī)房寬5m，長8m，高4m，機(jī)房東北面設(shè)對開鐵門（寬2m，高2.5m）通入硝酸鋇包裝廠房，西南面用輕質(zhì)塑料板（厚度0.15mm）做隔墻，其余墻面為磚混結(jié)構(gòu)，機(jī)房頂橫梁為槽鋼，槽鋼上以鐵皮覆蓋。
（二）政府、相關(guān)部門基本情況及履職情況
1、新晃縣人民政府：
新晃縣縣委辦公室及政府辦公室聯(lián)合下文（晃辦〔2014〕29號），明確縣委常委、副縣長舒明發(fā)主管工業(yè)園工作，副縣級干部袁易興協(xié)助舒明發(fā)管工業(yè)及工業(yè)園工作；《新晃侗族自治縣縣級領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系重點工業(yè)企業(yè)安排表的通知》（晃辦發(fā)〔2014〕37號），明確縣委常委、組織部長張喜松，副縣級領(lǐng)導(dǎo)黃翔兩人聯(lián)系魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司；縣安委會辦公室下發(fā)了“關(guān)于認(rèn)真吸取江蘇省昆山市“8?2”特別重大事故教訓(xùn)深入開展鋁鎂制品機(jī)械加工等粉塵爆炸危險場所安全生產(chǎn)專項檢查的緊急通知（晃安辦〔2014〕10號），8月7日下發(fā)了《新晃侗族自治縣人民政府關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)大檢查專項行動的通知》（晃政發(fā)〔2014〕8號）?？h安委辦于9月16日至21日采取“四不兩直”等方法，巡查暗訪、突出檢查、跟蹤復(fù)查等方式，對全縣23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及工業(yè)集中區(qū)進(jìn)行一次全面督查，重點督查了全縣校車、危險化學(xué)品、交通等領(lǐng)域，對督查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患、突出問題緊盯不放，限期整改。但新晃縣人民政府沒有組織人員對該企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，沒有安排隱患排查治理資金。
2、新晃縣工業(yè)集中區(qū)管委會：
新晃縣工業(yè)集中區(qū)（包括酒店塘工業(yè)園）是經(jīng)湖南省發(fā)展和改革委員會及湖南省產(chǎn)業(yè)園區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于2012年9月批準(zhǔn)成立的《關(guān)于新晃工業(yè)集中區(qū)發(fā)展規(guī)劃（2012—2020）的批復(fù)》（湘發(fā)改地區(qū)〔2012〕1404號）。目前管轄前鋒組團(tuán)316公頃，包括前鋒、魚市鎮(zhèn)片區(qū)和酒店塘片區(qū)及柏樹林組團(tuán)84公頃。成立了安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員。
根據(jù)省、市、縣工作要求，成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了《新晃縣工業(yè)集中區(qū)危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位管理臺帳》，將新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司納入安全生產(chǎn)管理臺帳；2014年元月份與新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司簽訂了《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》；督促新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司落實《懷化市危險化學(xué)品安全隱患專項大檢查情況匯總表》中所列該公司的安全隱患整改工作；2014年5月30日、6月26日、7月26日、8月6日，4次要求該企業(yè)上報安全隱患自查自改月報表；2014年1月23日、5月12日、8月28日、9月1日、9月4日、9月14日，共6次對該企業(yè)開展了安全生產(chǎn)檢查并針對發(fā)現(xiàn)的隱患責(zé)令企業(yè)現(xiàn)場整改或提出整改意見；2014年5月28日組織工業(yè)集中區(qū)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn)，消防安全培訓(xùn)（新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司專職安全員彭英珍參加培訓(xùn)）。但沒有認(rèn)真宣傳貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和方針、政策，組織開展危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專項大檢查及隱患排查治理工作不力，對企業(yè)沒有認(rèn)真履行三級教育培訓(xùn)等主體責(zé)任督促管理不到位。
3、新晃縣安監(jiān)局：
新晃縣安監(jiān)局共有監(jiān)管執(zhí)法人員12人，承擔(dān)縣安全生產(chǎn)委員會辦公室日常工作；綜合監(jiān)督管理全縣安全生產(chǎn)工作，依法行使縣人民政府安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職能；具體負(fù)責(zé)全縣非煤礦山、危險化學(xué)品、煙花爆竹行業(yè)和冶金、有色、機(jī)械等八大行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作及其他工作，其中負(fù)責(zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)管的工作人員2人。
2014年2月25日，對該企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書“（晃）安監(jiān)管責(zé)改〔2014〕1號”；2014年3月4日對2月25日的責(zé)令限期整改指令書中列出的問題進(jìn)行了復(fù)查，下達(dá)了整改復(fù)查意見書“（晃）安監(jiān)管復(fù)查〔2014〕01號”；2014年3月4日、5月26日，對企業(yè)下達(dá)了強(qiáng)制措施決定書“（晃）安監(jiān)管強(qiáng)措〔2014〕01號、（晃）安監(jiān)管強(qiáng)措〔2014〕02號”；2014年7月24日，針對5月26日作出的強(qiáng)制措施決定書中指出的問題下達(dá)了整改復(fù)查意見書“（晃）執(zhí)安監(jiān)管復(fù)查字〔2014〕第53號”；2014年8月14日，對企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書“（晃）執(zhí)安監(jiān)管責(zé)改〔2014〕59號”；2014年8月30日，針對8月14日下達(dá)的責(zé)令限期整改指令書中指出的問題下達(dá)了整改復(fù)查意見書“（晃）執(zhí)安監(jiān)管復(fù)查改〔2014〕第57號”；2014年9月5日，對企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書“（晃）安監(jiān)管責(zé)改〔2014〕63號”，整改期限為9月25日（整改指令、復(fù)查意見書見附件三）。但沒有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對企業(yè)沒有有效開展三級教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足、領(lǐng)導(dǎo)帶班制度執(zhí)行不到位，部分安全員不在崗等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正。
4、新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局：
根據(jù)《新晃侗族自治縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<新晃侗族自治縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（晃政辦發(fā)〔2011〕29號）的規(guī)定，其中的主要工作職責(zé)之一是“推進(jìn)工業(yè)行業(yè)體制改革和管理創(chuàng)新，提高行業(yè)綜合素質(zhì)和核心競爭力，指導(dǎo)相關(guān)行業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和行業(yè)質(zhì)量管理工作”，“擬定全縣新型工業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和相關(guān)政策措施，協(xié)調(diào)解決有關(guān)重大問題，綜合管理全縣工業(yè)經(jīng)濟(jì)，指導(dǎo)和服務(wù)工業(yè)企業(yè)”。
根據(jù)省、市、縣工作要求，成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，2014年3月與新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司簽訂了《新晃縣規(guī)模工業(yè)企業(yè)2014年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》；組織召開了局領(lǐng)導(dǎo)會議，部署安全生產(chǎn)工作；組織召開了全局干部職工、企業(yè)負(fù)責(zé)人參加的安全生產(chǎn)工作會議；2014年3月20日、5月22日、6月24日、9月11日，共4次對該企業(yè)進(jìn)行了現(xiàn)場安全檢查。但沒有認(rèn)真指導(dǎo)企業(yè)開展安全生產(chǎn)工作，對企業(yè)三級教育培訓(xùn)不到位、安全員不在崗等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正。
5、市安監(jiān)局：
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》（國辦發(fā)明電〔2013〕16號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》（湘政辦電〔2013〕80號）及《懷化市人民政府辦公室關(guān)于開展安全隱患排查整治行動的通知》（懷政辦函〔2013〕96號）的要求，2013年11月20日—29日，懷化市安監(jiān)局組織化工專家張池元、楊潤對新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行了全面排查，共排查出液氨儲罐、硝酸及硝酸鋇生產(chǎn)車間等生產(chǎn)作業(yè)場所存在的隱患43條。12月2日，市安監(jiān)局總工程師向德祖在市安監(jiān)局會議室召集市安監(jiān)局?；?、相關(guān)專家、企業(yè)負(fù)責(zé)人及新晃縣安監(jiān)局一起就排查出的43條隱患進(jìn)行會診，研究治理措施和方案。12月5日，市安監(jiān)局就排查出的43條隱患對新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司下發(fā)了《關(guān)于新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司安全隱患整改的通知》（懷安監(jiān)?！?013〕71號），責(zé)令該企業(yè)在2013年12月31日前停產(chǎn)整改，在12月6日前將整改方案、整改措施、整改期限、整改責(zé)任人報送市安監(jiān)局，整改完畢后，由專家對隱患整改結(jié)果進(jìn)行驗收（見《新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司安全現(xiàn)狀評價報告》第九章，59頁—62頁）。同時，該通知：“要求按照安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管的原則，新晃縣人民政府要切實加強(qiáng)在該企業(yè)安全隱患整改期間的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故”，并將該通知抄送給新晃縣人民政府，新晃縣安監(jiān)局，抄報給分管安全的市領(lǐng)導(dǎo)、省安監(jiān)局?；帯Ｆ陂g，市安監(jiān)局總工程師向德祖分別于2014年3月份、5月份兩次帶領(lǐng)市安監(jiān)局?；啤⑾嚓P(guān)專家、新晃縣安監(jiān)局到企業(yè)督查隱患整改情況，并現(xiàn)場聽取新晃縣人民政府、新晃縣安監(jiān)局、企業(yè)就隱患整改情況的匯報，同時，要求評價機(jī)構(gòu)在進(jìn)行現(xiàn)狀評價時要對隱患整改情況逐條進(jìn)行驗收。
為深刻吸取邵懷高速“7?19”事故教訓(xùn)，根據(jù)省市工作部署及要求，市安監(jiān)局下發(fā)了《懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于開展危險化學(xué)品安全隱患專項大檢查的通知》（懷安監(jiān)危化〔2014〕47號），并組織三個專項檢查組對全市危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行了全面檢查，其中：第二檢查組由市安監(jiān)局副調(diào)研員王德軍帶領(lǐng)化工專家于8月21日對新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行了檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患3條，在懷化市安全生產(chǎn)信息網(wǎng)上予以公布，并在全市給予通報，同時要求新晃縣安監(jiān)局對發(fā)現(xiàn)的這3條隱患向企業(yè)下達(dá)責(zé)令整改指令書，要求企業(yè)限期整改到位，新晃縣安監(jiān)局根據(jù)市局的要求，于9月5日就發(fā)現(xiàn)的3條隱患向該企業(yè)下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書，限期在9月25日前整改到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）設(shè)備檢修、爆燃及處置情況
9月23日2時04分，三車間（硝酸鋇包裝車間）三班班長郭和芝向一車間主任吳遠(yuǎn)金（當(dāng)班調(diào)度員）報告說雷蒙機(jī)壞了，吳遠(yuǎn)金與機(jī)修工劉志勇（事故中已死亡）一起進(jìn)入雷蒙機(jī)機(jī)房檢查設(shè)備，發(fā)現(xiàn)一個磨輥已脫落，另外一個磨輥也已松動，梅花架也已變形，確認(rèn)故障部位后，吳遠(yuǎn)金打電話給三車間主任王邵華，但打不通，后又要郭和芝打電話通知三車間主任王邵華。吳遠(yuǎn)金后來又打電話給三車間副主任吳詳全，但吳祥全未接電話，再打電話給生產(chǎn)部經(jīng)理王加強(qiáng)，王加強(qiáng)也沒接電話，后又打電話通知生產(chǎn)部副經(jīng)理劉錫玉，并向其反映故障情況，但劉錫玉說對該設(shè)備不懂，郭和芝再打電話給三車間主任王邵華并取得了聯(lián)系。
3時左右，王邵華帶著維修班長古東鵬來到廠區(qū)，并安排維修工作。
3時20分左右，著手對雷蒙機(jī)進(jìn)行檢修，依次對雷蒙機(jī)上方管道、蓋子、選篩、梅花架等部件進(jìn)行拆除，期間因個別螺栓銹蝕嚴(yán)重咬死，便動用氧割對螺栓進(jìn)行了切割或加熱，并用鐵器對難以松動的螺栓進(jìn)行敲打，在切割雷蒙機(jī)上部出料管上的連接螺栓時，因熾熱切割渣掉到了下方管道軟連接處的密封布上著了火，古東鵬飛奔出車間提了一桶水進(jìn)去將火澆滅。拆完螺栓的部件如管道、蓋子、選篩分別用一個5噸的手動葫蘆和一個1噸的手動葫蘆進(jìn)行吊卸，其中管道已吊上二樓，蓋子已卸放在機(jī)房內(nèi)進(jìn)雷蒙機(jī)房門的左側(cè)靠墻處，選篩已卸放在雷蒙機(jī)室外。為了加快檢修進(jìn)度，用5噸的手動葫蘆起吊雷蒙機(jī)梅花架，梅花架連著軸承，并通過聯(lián)軸器與底部的齒輪變速箱相連，因檢修人員在匆忙中未拆除聯(lián)軸器靠背輪上的螺栓，在起吊梅花架時通過梅花架—聯(lián)軸器—變速箱轉(zhuǎn)動軸作用到了底部的變速箱上，使鑄鐵材料的變速箱蓋崩掉了一大塊，形成面積0.15m2的半月型開口。檢修人員發(fā)現(xiàn)后，停止了梅花架的吊卸，改為拆卸雷蒙機(jī)外殼，為了不防礙檢修作業(yè)，檢修人員將放置在雷蒙機(jī)房門口裝有氧氣瓶及乙炔氣瓶的小推車推到雷蒙機(jī)房外東面距機(jī)房門口5m處（幸虧將氧氣瓶、乙炔瓶移到了現(xiàn)在這個位置，由于有墻壁的阻擋，剛好避開了爆燃?xì)饬魉?jīng)路徑，否則氧氣瓶、乙炔瓶發(fā)生殉爆，事故后果將更加嚴(yán)重），然后繼續(xù)對雷蒙機(jī)外殼進(jìn)行螺栓的拆除及吊卸工作。
5時30分左右，雷蒙機(jī)底部的變速箱發(fā)生爆燃。變速箱內(nèi)的機(jī)油帶著火團(tuán)隨著爆燃的沖擊波從變速箱蓋缺口并沿著地溝的方向噴濺而出。
一股沖擊波裹夾著機(jī)油燃燒物遇到東北面磚墻阻擋，向上翻轉(zhuǎn)至雷蒙機(jī)房頂棚，并沿著拆卸雷蒙機(jī)頂部出料管時在頂棚留下的孔洞向上沖擊，剩余部分折射到西南面輕質(zhì)塑料板隔墻上，造成雷蒙機(jī)東北面磚墻燒黑，雷蒙機(jī)房鐵皮頂棚燒黑變形、個別槽鋼斷落或下垂，東南面磚墻局部垮塌，西南面輕質(zhì)塑料板隔墻部分損毀，雷蒙機(jī)頂棚管道孔洞正上方距地面7.5m的包裝車間輕質(zhì)塑料板屋面被高溫熔化形成了一個直徑3m的大窟窿，西北側(cè)輕質(zhì)塑料板屋面被高溫熔化形成了無數(shù)個篩孔。
另一股沖擊波裹夾著機(jī)油燃燒物在遇到雷蒙機(jī)房東側(cè)鐵門板阻擋后折射到西面距事故點10m的小雷蒙機(jī)布袋收塵器上，使布袋收塵器上的5排布袋燒毀（共8排布袋，剩3排未燒）。
爆炸沖擊波還通過管道傳送到位于雷蒙機(jī)房西北側(cè)距雷蒙機(jī)房3.3m的布袋收塵器上，使上面的9排布袋全部燒毀。
爆燃事故造成雷蒙機(jī)房及包裝車間廠房內(nèi)長15m，寬14m，高7.5m空間范圍內(nèi)的設(shè)備及建筑不同程度損壞，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)致了在場的6名員工全身淺Ⅱ″——深Ⅱ″燒傷，面積均超過90%。因傷勢嚴(yán)重，搶救無效，于24小時內(nèi)相繼死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失501.90萬元，造成了較大的人員及經(jīng)濟(jì)損失和社會負(fù)面影響。
5時52分左右，維修倉庫管理員馬海燕向公司常務(wù)副總經(jīng)理張如峰報告硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故，車間內(nèi)6人均嚴(yán)重受傷，張如峰安排當(dāng)班調(diào)度員吳遠(yuǎn)金緊急聯(lián)系新晃縣120急救中心。
6時，吳遠(yuǎn)金聯(lián)系到新晃縣120急救中心。
6時05分，張如峰電話告知公司專職安全員彭英珍硝酸鋇包裝車間發(fā)生事故。
6時30分，新晃縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別將6位傷者接往醫(yī)院搶救。
6時50分，彭英珍電話報告新晃縣安監(jiān)局危化股股長吳光均，硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故。
（二）政府及相關(guān)部門處置情況
6時50分，新晃縣安監(jiān)局?；晒砷L吳光鈞接到新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司專職安全員彭英珍電話報告：公司硝酸鋇包裝車間發(fā)生爆燃事故，6個職工嚴(yán)重受傷。
7時05分，吳光均先后向本局分管危險化學(xué)品監(jiān)管的副局長徐永恒、局長姚賢平報告事故情況。
8時，姚賢平向新晃縣委常委、副縣長，工業(yè)集中區(qū)工委書記舒明發(fā)報告事故情況。
8時10分，姚賢平向懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局協(xié)調(diào)科科長賀滿來報告事故情況，賀滿來立即向局總工程師向德祖、局長李玉豪報告事故情況。
新晃縣委、政府接到事故報告后，立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，縣委書記梁永泉、縣長陸志前、縣委常委、副縣長舒明發(fā)率領(lǐng)縣直有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志于8時20分趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援及善后處置工作，市安監(jiān)局總工程師向德祖于11時趕到事故現(xiàn)場、市安監(jiān)局局長李玉豪于12時趕到事故現(xiàn)場，懷化市委常委、政法委書記易貴長，副市長胡長春迅速率領(lǐng)市直有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志于中午12時趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故現(xiàn)場處置工作，省安監(jiān)局?；幪庨L范志宇于當(dāng)天16時30分趕到事故現(xiàn)場，國家安監(jiān)總局三司范景春處長于24日上午11時40分趕到事故現(xiàn)場，省安監(jiān)局副局長楊國慶于25 日趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)、督導(dǎo)事故處理和事故調(diào)查工作。易貴長、胡長春于23日下午在新晃縣召開專題會議，就事故善后、事故調(diào)查等工作進(jìn)行了部署和安排。要求各部門要按照職責(zé)分工，合力做好后續(xù)相關(guān)工作，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，立即開展事故調(diào)查。
三、事故原因分析及性質(zhì)
（一）事故的直接原因
因違章作業(yè)、違規(guī)檢修雷蒙機(jī)致底部變速箱頂蓋崩掉了一大塊，形成面積0.15m2的半月型開口，蓋上及周圍遺留的硝酸鋇掉入變速箱機(jī)油內(nèi)導(dǎo)致具有強(qiáng)氧化性的硝酸鋇與有機(jī)可燃物（機(jī)油）混合形成爆炸性混合物，檢修人員劉志勇違規(guī)用鐵器敲打螺栓產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。是本次事故的直接原因。
（二）事故的間接原因
1、新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實
（1）企業(yè)內(nèi)部三級培訓(xùn)不到位。查看企業(yè)的相關(guān)培訓(xùn)資料，有廠級和車間級安全培訓(xùn)資料，無班組和崗位工培訓(xùn)資料。但是廠級和車間級培訓(xùn)資料的內(nèi)容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實際需要關(guān)聯(lián)不大，對提高企業(yè)員工的安全素質(zhì)毫無作用，可以說完全是為了應(yīng)付監(jiān)管部門的檢查而準(zhǔn)備。并且該企業(yè)員工流動性較大，新進(jìn)員工無法在短時間內(nèi)掌握應(yīng)有的崗位安全技能，給企業(yè)的安全生產(chǎn)埋下了隱患。
（2）違章作業(yè)?！栋踩F(xiàn)狀評價報告》已明確告知了硝酸鋇與可燃物混合可能導(dǎo)致的危險性，企業(yè)自己的硝酸鋇產(chǎn)品包裝袋上也顯眼地印刷了：“不可與有機(jī)物、易燃物、酸類及食品共貯共運”的警示標(biāo)志，但在作業(yè)現(xiàn)場、雷蒙機(jī)周圍、變速箱蓋上遺留有大量硝酸鋇，沒有清除干凈就進(jìn)行檢修。由于企業(yè)內(nèi)部三級教育培訓(xùn)不到位，致使企業(yè)員工本應(yīng)知硝酸鋇與機(jī)油混合的危險性，但在實際工作中卻沒有認(rèn)真執(zhí)行。
（3）違規(guī)操作。違反《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第64號令）第二條：必須建立健全并嚴(yán)格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。第三條：必須確保從業(yè)人員符合條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。第八條：嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動火，進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、檢維修等作業(yè)。
2、政府及相關(guān)部門貫徹落實國家、省、市安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、文件精神不力
（1）新晃縣人民政府貫徹落實國家、省、市安全生產(chǎn)法律法規(guī)、文件精神不力，沒有認(rèn)真履行政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；沒有督促相關(guān)主管部門、監(jiān)管部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；沒有組織人員對該企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，沒有安排隱患排查治理資金。
（2）新晃縣工業(yè)集中區(qū)管委會宣傳貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和方針、政策不力；沒有認(rèn)真履行政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)；沒有認(rèn)真履行園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)和“分級負(fù)責(zé)，屬地為主”的原則；沒有有效督促該企業(yè)認(rèn)真開展隱患自查自糾工作；沒有認(rèn)真組織開展危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專項大檢查。注重安全管理的形式和過程，如年初與企業(yè)簽訂《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》，組織企業(yè)參加相關(guān)培訓(xùn)等，2014年初到“9?23” 事故發(fā)生止，共6次對企業(yè)開展安全檢查工作，但缺少安全管理的實際內(nèi)容，如企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、崗位培訓(xùn)不符合要求，治違不扎實，安全意識淡薄等方面，沒有針對性地開展安全生產(chǎn)管理工作。
（3）新晃縣安監(jiān)局監(jiān)管職責(zé)履行不力，監(jiān)管能力不強(qiáng)。事故調(diào)查中，縣安監(jiān)局提供的相關(guān)資料中表明，就是落實整改省、市到該企業(yè)檢查或督查時排查出的安全隱患，按照隱患內(nèi)容，下達(dá)整改指令書。作為縣級人民政府的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，應(yīng)主動落實政府和上級部門對安全生產(chǎn)工作的指示和要求，積極開展安全生產(chǎn)大檢查和日常安全監(jiān)管。安全隱患大排查工作中沒有督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，尤其對企業(yè)沒有認(rèn)真開展三級教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)投入不足、領(lǐng)導(dǎo)帶班制度執(zhí)行不到位、部分安全員不在崗等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正。對企業(yè)違章違規(guī)行為沒有進(jìn)行立案查處。
（4）新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局指導(dǎo)協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)工作職責(zé)履行不力。沒有履行“管行業(yè)、必須管安全，管生產(chǎn)、必須管安全”的工作要求；沒有認(rèn)真指導(dǎo)企業(yè)開展安全生產(chǎn)工作，對企業(yè)三級培訓(xùn)不到位、安全投入不足、領(lǐng)導(dǎo)帶班制度執(zhí)行不到位等問題沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正。在實際工作中，只注重安全生產(chǎn)的管理形式和過程，缺乏安全生產(chǎn)管理的針對性和指導(dǎo)性，重生產(chǎn)，輕安全。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司“9?23”較大爆燃事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任單位和責(zé)任單位相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
古東鵬，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司機(jī)修班班長，在作業(yè)現(xiàn)場沒有徹底清除具有強(qiáng)氧化性硝酸鋇和在沒有按規(guī)定要求取得動火作業(yè)證的情況下，帶領(lǐng)員工違規(guī)檢修雷蒙機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負(fù)有重大責(zé)任，已在事故中死亡。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條第（五）項之規(guī)定，不予追究。
（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員
（1）張振，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司董事長兼總經(jīng)理、法定代表人，沒有認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。沒有履行對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十六條，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條、《安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2014年9月23日刑事拘留，10月29日被新晃縣人民檢察院依法批準(zhǔn)逮捕。
（2）張如鋒，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管綜合部，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有認(rèn)真落實“三級培訓(xùn)”工作職責(zé)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的操作技能，同時在宋元嶺、游惠明、曹華三名兼職安全員離崗期間，未及時任命新的兼職安全員。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十六條，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條、《安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留，11月26日被取保候?qū)彙?br> （3）王偉華，新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)部，負(fù)責(zé)召開公司安全生產(chǎn)例會、日常安全生產(chǎn)檢查和調(diào)度機(jī)械設(shè)備維修與更換等工作，9月23日凌晨，明知三車間雷蒙機(jī)出現(xiàn)故障需要進(jìn)行檢修，卻未對檢修作業(yè)全程跟蹤監(jiān)督、指導(dǎo)。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十五條、第三十六條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條、《安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留，11月26日被取保候?qū)彙?br> （4）王邵華，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司硝酸鋇包裝車間主任，并負(fù)責(zé)公司檢修工作的調(diào)度和安排，沒有落實管生產(chǎn)必須管安全的工作職責(zé)，沒有在進(jìn)行雷蒙機(jī)吊裝檢修時安排專門人員或自己親自進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和管理，沒有督促當(dāng)班及檢修人員遵守本單位規(guī)章制度和操作規(guī)程，在進(jìn)行雷蒙機(jī)檢修時沒有安排人員將事故現(xiàn)場的強(qiáng)氧化劑硝酸鋇清離現(xiàn)場，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十五條、第三十六條，以上行為構(gòu)成嚴(yán)重后果，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條，《安全生產(chǎn)法》第八十一條、第八十五條的規(guī)定，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2014年9月23日刑事拘留，10月29日取保候?qū)彙?br> （5）彭英珍，新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司綜合部經(jīng)理、專職安全員，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有督促本公司落實三級教育培訓(xùn)，沒有督促單位員工遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素，防范措施以及事故應(yīng)急措施，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十五條、第三十六條，以上行為構(gòu)成嚴(yán)重后果，依據(jù)《生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條，《安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2014年9月23日刑事拘留，目前取保候?qū)彙?br> （三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員
（1）吳延勝，中共黨員，新晃縣工業(yè)集中區(qū)管委會社會事業(yè)部安全生產(chǎn)專干。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議新晃縣工業(yè)集中區(qū)管理委員會給予記過處分。
（2）楊海濱，中共黨員，新晃縣魚市鎮(zhèn)黨委書記兼縣工業(yè)集中區(qū)工作委員會副書記、縣工業(yè)集中區(qū)管理委員會副主任，分管縣工業(yè)集中區(qū)安全生產(chǎn)工作。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
（3）蒲學(xué)東，中共黨員，新晃縣工業(yè)集中區(qū)管理委員會主任，在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位；沒有按規(guī)定使用臨時聘用合同制人員，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
（4）吳光均，中共黨員，新晃縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局危險化學(xué)品股和煙花爆竹股股長，負(fù)責(zé)危險化學(xué)品監(jiān)管股、煙花爆竹監(jiān)管股日常工作。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予記大過處分。
（5）楊順國，中共黨員，新晃縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全生產(chǎn)行政監(jiān)察執(zhí)法大隊大隊長。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予記大過處分。
（6）徐永恒，中共黨員，新晃縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組成員、副局長。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
（7）姚賢平，中共黨員，新晃縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長，縣安委辦主任。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
（8）田俊，新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局安全生產(chǎn)專干，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，對事故單位沒有按要求開展內(nèi)部教育培訓(xùn)、沒有認(rèn)真開展安全隱患自查自糾等問題督查不力。對企業(yè)安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力。建議免予處分。
3、建議給予其它處分人員：
（1）張文藝，新晃縣工業(yè)集中區(qū)臨時聘用合同制工作人員，縣工業(yè)集中區(qū)管委會社會事業(yè)部負(fù)責(zé)人。在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因張文藝屬于臨聘人員，建議縣工業(yè)集中區(qū)管理委員會依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處分。
（2）張紅，新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局副局長，分管安全生產(chǎn)工作，沒有認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和省、市、縣安全生產(chǎn)工作決策和部署，沒有認(rèn)真履行“管行業(yè)，必須管安全”、“管生產(chǎn)，必須管安全”的工作要求，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉談話。
（3）舒明發(fā)，中共黨員，新晃縣縣委常委、副縣長、縣工業(yè)集中區(qū)工作委員會書記，分管全縣安全生產(chǎn)工作，在此次事故中對企業(yè)專、兼職安全員履職不到位、三級安全教育培訓(xùn)不到位、不遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程違規(guī)檢修、違章作業(yè)等問題監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。
（二）相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議
1、新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司：進(jìn)行雷蒙機(jī)檢修時，該公司沒有按規(guī)定執(zhí)行動火作業(yè)票制度和檢修作業(yè)票制度，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條；沒有安排專門人員在現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十五條；企業(yè)內(nèi)部三級教育和培訓(xùn)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條。依據(jù)《生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條的規(guī)定，建議由懷化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對該公司處以32萬元人民幣的處罰，第三十八條的規(guī)定給予法人代表張振2013年度年收入18萬元的 40%，即7.2萬元的罰款，合計39萬元的罰款。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條的規(guī)定，由新晃縣安監(jiān)局暫扣該公司危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，并停產(chǎn)整頓。
2、新晃縣工業(yè)集中區(qū)管理委員會沒有認(rèn)真履行園區(qū)安全生產(chǎn)工作職責(zé)和安全生產(chǎn)“分級負(fù)責(zé)，屬地為主”的原則，違反了《安全生產(chǎn)法》和湖南省安全生產(chǎn)《兩個規(guī)定》的相關(guān)要求，責(zé)成向新晃縣人民政府作出深刻檢討。
3、新晃縣安監(jiān)局沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，導(dǎo)致企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，企業(yè)三級教育培訓(xùn)不到位，沒有認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)和行政執(zhí)法責(zé)任追究的暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局第令第24號）第八條所規(guī)定的工作職責(zé)，責(zé)成向新晃縣人民政府做出深刻檢討。
4、新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局沒有認(rèn)真履行、“管行業(yè)、必須管安全，管生產(chǎn)、必須管安全”的工作要求，重生產(chǎn)，輕安全，違反了《安全生產(chǎn)法》和湖南省安全生產(chǎn)《兩個規(guī)定》的工作要求，責(zé)成向新晃縣人民政府做出深刻檢討。
5、新晃縣人民政府落實省、市安全生產(chǎn)工作決策部署不力，打非治違不徹底，企業(yè)員工安全生產(chǎn)意識淡薄，安全生產(chǎn)監(jiān)管部門、行業(yè)主管部門工作不扎實，履職不到位，違反了湖南省安全生產(chǎn)《兩個規(guī)定》的相關(guān)要求，建議責(zé)成向懷化市人民政府做出深刻檢討。
五、整改措施及建議
（一）新晃魯湘鋇業(yè)有限責(zé)任公司
要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要認(rèn)真扎實開展企業(yè)內(nèi)部教育培訓(xùn)工作；要有針對性地編制應(yīng)急預(yù)案，并按要求定期進(jìn)行演練；要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，要明確告知員工作業(yè)場所及所生產(chǎn)、使用產(chǎn)品的危險性和防范措施；要加大安全生產(chǎn)投入，及時主動繳納工傷保險和安全生產(chǎn)責(zé)任保險，改善安全生產(chǎn)條件，提高風(fēng)險抵御能力，要主動履行隱患排查和治理的工作職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員要認(rèn)真履行工作職責(zé)，要經(jīng)常性地監(jiān)督檢查各個環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作及員工遵章守制情況；要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制；要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)并主動接受監(jiān)管部門的監(jiān)管；要對本次事故中暴露出的嚴(yán)重管理問題全面認(rèn)真進(jìn)行整改。
（二）新晃縣工業(yè)集中區(qū)管委會
要切實履行安全生產(chǎn)“分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的原則，認(rèn)真開展園區(qū)安全生產(chǎn)工作，要扎實開展園區(qū)隱患排查和治理工作，要督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度和“一票否決”制度。堅決落實安全才能生產(chǎn)，隱患不除不能生產(chǎn)的工作要求，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制。
（三）新晃縣安監(jiān)局
要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，痛定思痛，痛下決心，扎實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。要督促企業(yè)認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)：主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理人員，特種作業(yè)人員持證上崗，企業(yè)三級教育培訓(xùn)到位，安全投入到位，建立和完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，完善應(yīng)急預(yù)案并按要求定期進(jìn)行演練，主動排查、治理安全生產(chǎn)隱患等。要進(jìn)一步加大隱患排查力度，要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè)，提升監(jiān)管能力和水平，健全和完善安全生產(chǎn)監(jiān)管長效機(jī)制。
（四）新晃縣經(jīng)濟(jì)科技與信息化局
要認(rèn)真履行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“管行業(yè)、必須管安全，管生產(chǎn)、必須管安全”的工作要求，要建立安全隱患排查治理監(jiān)督檢查、督辦落實制度，要加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營單位安全隱患排查治理情況的監(jiān)督檢查。要主動深入生產(chǎn)經(jīng)營一線檢查，指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作，要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高安全生產(chǎn)保障能力。
（五）新晃縣人民政府
要切實強(qiáng)化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保思想認(rèn)識到位，領(lǐng)導(dǎo)工作到位，組織機(jī)構(gòu)到位，工作措施到位，政策落實到位。要深入扎實地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業(yè)非法違法行為，要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)長效機(jī)制建設(shè)，責(zé)任體系建設(shè)，監(jiān)管隊伍建設(shè)，不斷提升企業(yè)本質(zhì)安全生產(chǎn)水平，從根本上改變安全生產(chǎn)狀況，堅決遏制各類事故尤其是較大以上生產(chǎn)安全事故發(fā)生，促進(jìn)新晃縣經(jīng)濟(jì)社會又好又快發(fā)展。

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