2014年3月12日8時30分左右，在位于泰和路1000號內(nèi)的一露天鋼材堆場處發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、 基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.新泰市永興運(yùn)輸有限公司（簡稱永興公司），法定代表人：康守華，住所：山東省泰安市新泰市新汶辦事處張莊，經(jīng)營范圍包括：前置許可性項目：普通貨運(yùn)；一般經(jīng)營型項目：鋼材、建材、木材、五金交電、日用百貨、塑料制品（不含生活用塑料制品）、礦山配件、裝飾材料的銷售。

永興公司持有山東省泰安市新泰市交通運(yùn)輸管理處核發(fā)的《中華人民共和國道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》，經(jīng)營范圍為普通貨運(yùn)，有效期至2017年4月2日。

2.上海歡寧制管有限公司（簡稱歡寧公司），法定代表人：肖家松，住所：寶山區(qū)長江西路1568號2號樓305室E座，經(jīng)營范圍：鑄鐵管、建筑裝潢材料、金屬材料批發(fā)；鋼管加工。

3.上海仲阜建筑安裝工程有限公司（簡稱仲阜公司），法定代表人：劉升，住所：崇明縣潘園公路152號336室（上海泰和經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)），經(jīng)營范圍包括：建筑安裝工程，建筑工程，機(jī)械設(shè)備加工、維修，建筑材料、金屬材料、五金交電的銷售等。

（二）合同簽署情況

1.場地租賃

2012年12月1日仲阜公司與歡寧公司簽訂《金結(jié)構(gòu)車間行車場地租賃合同》，約定將泰和路1000號內(nèi)的金結(jié)構(gòu)行車場地租賃予歡寧公司，租賃期間場地主要用于儲存鋼材等，租期自2012年12月1日至2015年12月1日。

2.采購及運(yùn)輸

2014年3月10日，歡寧公司分別向萊蕪京華制管有限公司、萊蕪市方圓制管有限公司采購共計約45t鋼管。

2014年3月11日，萊蕪京華制管有限公司與永興公司簽訂《貨物運(yùn)輸協(xié)議》，由永興公司將約45t鋼管運(yùn)至歡寧公司，承運(yùn)人為劉兆軍，車牌號為魯J86486，貨物自3月11日裝車，3月12日卸貨。

3.車輛情況

魯J86486重型半掛牽引車，行駛證登記所有人：永興公司；核定載人數(shù)3人；準(zhǔn)牽引總質(zhì)量37955kg；檢驗(yàn)有效期至2014年4月。

魯JX356（掛）重型普通半掛車，行駛證登記所有人：永興公司；使用性質(zhì)：貨運(yùn)；檢驗(yàn)有效期至2014年9月。

4.人員情況

2013年4月27日，自然人劉兆軍與永興公司簽訂《車輛掛靠管理合同》，約定將魯J86486、魯JX356（掛）掛靠于永興公司，并向該公司繳納掛靠管理費(fèi)，有效期自簽訂之日起至車輛戶籍轉(zhuǎn)出永興公司止。

2014年初，劉兆軍口頭雇傭自然人劉永擔(dān)任隨車人員兼裝卸工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年3月12日凌晨2時許，劉兆軍駕駛裝載約45t鋼管的車輛與劉永一同抵達(dá)歡寧公司，將車停于鋼材堆場北側(cè)過道后，解除半掛車上用于固定鋼管的鋼絲繩。

上午8時20分左右，劉永將魯JX356（掛）右側(cè)綁扎鋼管的尼龍繩解開后，登上待卸載的鋼管。8時30分左右，劉永及一捆鋼管墜落至地面（墜落高度約3.7米）。

事故發(fā)生后，劉兆軍立即呼救，周圍人員趕來并撥打110、119、120。8時45分，救援人員到達(dá)現(xiàn)場，將劉永送往上海市第一人民醫(yī)院寶山分院。劉永于送院途中經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，劉永，男，33歲，山東新泰人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失約30.8萬元（含搶救費(fèi)用、喪葬費(fèi)用及先期賠付等）。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

車輛無防止貨物滾動的禁錮裝置，在解除固定鋼管的繩索后，待卸載的鋼管處于不穩(wěn)定狀態(tài)；在未采取安全防護(hù)措施的情況下，作業(yè)人員即登上鋼管，后墜落至地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全管理缺失。永興公司未制定相關(guān)安全操作規(guī)程，且未對員工進(jìn)行有針對性的安全教育和培訓(xùn)，作業(yè)人員不具備相應(yīng)的安全操作知識；歡寧公司未對進(jìn)入本單位區(qū)域內(nèi)的作業(yè)人員進(jìn)行入場安全告知。

2.現(xiàn)場管理存在缺陷?，F(xiàn)場安全管理人員未履行監(jiān)督、檢查職責(zé)，對現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患失察;車輛駕駛員未督促隨車人員在作業(yè)過程中采取必要的安全防護(hù)措施。

3.仲阜公司未切實(shí)履行職責(zé)，對承租單位日常安全工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，永興公司“3?12”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.劉永，劉兆軍口頭雇傭的隨車人員兼裝卸工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.劉兆軍，永興公司駕駛員，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.康守華，永興公司法定代表人、總經(jīng)理，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

4.肖家木，歡寧公司現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成永興公司、歡寧公司對上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報上海市安全監(jiān)管部門備案。

建議山東省有關(guān)部門對康守華按相關(guān)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果通報上海市安全監(jiān)管部門。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

永興公司、歡寧公司、仲阜公司，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議山東省有關(guān)部門對永興公司按相關(guān)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果通報上海市安全監(jiān)管部門。

建議上海市安全監(jiān)管部門分別對歡寧公司、仲阜公司予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）永興公司要借鑒行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合承運(yùn)貨物的特點(diǎn)，制定有針對性的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加強(qiáng)對作業(yè)人員的培訓(xùn)、教育，確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握本崗位的安全操作技能。

（二） 歡寧公司要加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)的安全管理工作，對進(jìn)入本區(qū)域的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，確保其知曉在本區(qū)域作業(yè)的安全要求；要根據(jù)作業(yè)情況，采取合理劃分、標(biāo)識作業(yè)區(qū)域等措施，加強(qiáng)交叉作業(yè)過程中的協(xié)調(diào)、管理。

（三）仲阜公司要明確與承包單位的安全管理職責(zé)，強(qiáng)化對承包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期對區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行隱患排查。