作業(yè)階段：起重作業(yè)
事故類型：溺水傷害
主要事故原因：違章操作
人員傷亡情況：落水失蹤2人，輕傷1人

一、事故概況
2008年×月×日，根據(jù)總包單位的施工生產計劃，協(xié)作單位安排起重工熊某甲（墩身上安裝起重工）、王某某（橋面起重工），分別帶領熊某乙（墩身上配合人員）及另一名橋面配合人員吊裝G061#移動模架的滑移小車，事故起重機為垂直于江水流方向側向吊裝。吊車大臂出桿長度為24.20m，工作半徑為15.80m，設計最大起重量約為2.7t，移動模架滑移小車的實際重量為2.5t。
16時45分左右，吊車司機顏某某在G061#墩上游橋面將橫一小車吊起后，將吊車吊臂旋轉至安裝上方時，為控制吊車旋轉慣性，腳踩旋轉制動剎車，造成吊車車身側傾，滑移小車落向G061#墩牛腿，導致位于牛腿邊的熊某甲、熊某乙兩人落水失蹤，吊車同時墜入江內。在吊車傾斜的瞬間，吊車司機顏某某立即跳出駕駛臺落到橋面，受輕傷。
事故發(fā)生后，項目部立即向當?shù)匕脖O(jiān)局等負有監(jiān)管責任的部門報告了事故情況，并啟動工傷事故應急響應預案，安排三艘交通船立即駛往事發(fā)地點進行人員搜救，當日未搜救到落水人員。次日，又派遣滾鉤船和潛水員趕赴事故現(xiàn)場附近水域進行救撈。并設立三道失蹤人員救撈警戒水域，并及時聯(lián)系大型起重船對事故吊車進行打撈，第二天將事故吊車打撈出水。
二、事故原因分析
事故調查組經事故人證、物證分析和事故現(xiàn)場勘驗和調查，認為造成此次事故的原因是：
（一）直接原因
1、吊車司機違章作業(yè)
（1）吊車司機違章作業(yè)。吊車司機違反汽車吊操作規(guī)程“在起吊較重物件時，應先將重物吊離地面10厘米左右，檢查起重機的可靠性、重物的穩(wěn)定性、綁扎的牢固性，確認無誤后方可繼續(xù)起吊”和“起重機在進行滿負荷或接近滿負荷起吊時，禁止同時進行兩種或兩種以上的操作動作。起重臂的左右旋轉角度都不能超過45°，并嚴禁斜吊、拉吊和快速起落的規(guī)定”。吊車司機認識到物件重量可能接近滿負荷起吊時，未進行試吊，直接將物件吊離橋面，旋轉至牛腿上側，且旋轉角度大于45°，形同直接安裝。
（2）操作處置不當。吊車司機吊裝過程中，橫移小車旋轉至牛腿上方后，未緩慢制動轉向剎車。
2、起重指揮人員違章指揮
（1）起重指揮人員作業(yè)位置不正確。事發(fā)時起重指揮人員所處位置不能清楚地看到重物吊裝全過程，吊車司機不能有效地接受作業(yè)信號。
（2）在不清楚物件重量時進行作業(yè)，吊車司機操作失誤未加以制止，也是這次事故的主要原因。
（二）間接原因
（1）項目部安全監(jiān)管不到位。項目部雖制定了起重吊裝專項安全措施方案，并對牛腿安裝等重大安全隱患進行了分析計算并制定詳細的預控措施，但對滑移小車安裝只說明了安裝方法，對現(xiàn)場起重吊裝作業(yè)安全技術保障措施落實不細致。對現(xiàn)場起重作業(yè)安全監(jiān)管不到位。對分包隊伍和特種設備的安全管理不到位。
（2）協(xié)作隊伍安全管理不到位。
協(xié)作隊伍起重作業(yè)前未召開班前會，現(xiàn)場管理人員未對現(xiàn)場的違章作業(yè)行為及時制止。
（3）總包單位和監(jiān)理單位對起重吊裝作業(yè)的監(jiān)督管理不到位，也是事故發(fā)生的間接原因之一。
三、事故責任分析及處理
經事故調查組的調查和分析，認為該事故是一起因起重安裝違章作業(yè)，現(xiàn)場安全管理失控，作業(yè)人員安全意識不強而造成的責任事故。
1、汽車起重機司機顏某某，違章操作，導致起重機側翻，對事故負有直接責任。給予開除，并責令該汽車起重機進行清退。
2、現(xiàn)場起重指揮人員王某某和熊某甲未及時制止起重機吊車司機違章作業(yè)，對事故負有主要責任。王某某交由司法機關追究其刑事責任（后判處有期徒刑1年）；鑒于熊某甲在本次事故中已死亡，免于追究刑事責任。
3、協(xié)作單位作業(yè)隊現(xiàn)場負責人范某某對其施工人員安全教育、安全交底不到位，現(xiàn)場監(jiān)管不力，對此次事故負有重要責任。給予記大過處分。
4、總包單位項目部未有效履行總包單位責任，對事故負有連帶責任。給予項目經理譚某某行政記大過處分；給予項目安監(jiān)部部長梅某某行政記大過處分。
5、監(jiān)理公司未有效履行現(xiàn)場監(jiān)管責任，對事故的發(fā)生負有監(jiān)理不到位的責任。建議給予現(xiàn)場監(jiān)理唐某某行政記大過處分。
6、協(xié)作單位作業(yè)隊作為事故發(fā)生單位，起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理和作業(yè)人員安全教育不到位，對事故負有主要責任。給予經濟處罰人民幣12萬元。
四、事故教訓及整改措施
1、事故教訓
這是一起由于起重機械操作人員操作不當（多動作作業(yè)）；起重指揮人員站位及指揮不當?shù)仍颍斐陕渌й?人，輕傷1人的起重傷害事故。我們要吸取此次事故的教訓，進一步加強施工現(xiàn)場的安全生產管理：
（1）要加強起重機械操作人員（尤其是穩(wěn)固性較差的流動式起重機械，如汽車吊、履帶吊等）的安全教育，并保留記錄。操作過程中，禁止同時多動作作業(yè)（同時變幅、旋轉、提升或下鉤）、禁止快速變幅、旋轉、提升或下鉤。
（2）起重指揮人員應站在視野開闊的位置，所處位置必須能有效觀察到起重吊裝整個過程，作業(yè)前，要提示有關輔助作業(yè)人員及吊裝作業(yè)區(qū)域內的有關人員注意安全，避讓吊裝的物體，并采取有關防護措施。
（3）項目部應加強安全監(jiān)管，及時查驗特種作業(yè)人員的持證情況，確保特種作業(yè)人員持有效證件上崗。
2、整改措施
（1）項目工地各施工隊伍應充分汲取事故教訓，嚴格按照《安全生產法》、《建設工程安全管理條例》的有關規(guī)定，徹底分析清楚造成事故的全部原因，進一步強化安全生產責任制，加強對安全生產工作的領導，加強對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，加強對施工作業(yè)人員的安全教育，加強對協(xié)隊伍的安全監(jiān)管，確保工程施工安全，杜絕安全事故的再次發(fā)生。
（2）要嚴格按照國家事故處理“四不放過”原則，讓全體施工人員真正受到安全教育，提高全員安全意識和安全技能。完善特種設備和特種作業(yè)人員的安全管理制度，舉一反三，對項目所有的設備、特種作業(yè)人員進行全面的清理，對不符合安全條件的堅決予以清退和清除，從源頭上保證施工設備本質安全和施工現(xiàn)場作業(yè)的安全。
（3）要進一步完善和落實起重吊裝、水上作業(yè)、高處作業(yè)等危險性較大作業(yè)的專項安全技術方案。加大執(zhí)行逐級安全技術交底制度的力度。督促協(xié)作單位每天的班前會必須向施工作業(yè)人員交代安全注意事項，要根據(jù)有關標準、規(guī)范的要求和項目施工的特點，做好施工現(xiàn)場各項安全防護措施的落實工作。