事件經(jīng)過(guò)

　　2002年9月1日8：35分，汽機(jī)值班員張偉軍白班接班后到21米廠用汽平臺(tái)巡檢，返回至#2機(jī)機(jī)頭前箱處進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)汽機(jī)解列滑閥已掛閘，詢問單控有無(wú)操作，回答說(shuō)無(wú)此操作，于是就地手動(dòng)按下解列滑閥，使各個(gè)開啟汽門突然迅速關(guān)閉，當(dāng)時(shí)各汽門無(wú)人員檢修，沒有造成人員傷害。

　　暴露出的問題

　　1、運(yùn)行人員對(duì)#2機(jī)調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)的安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)設(shè)備系統(tǒng)的調(diào)試工作掌握不夠，以致于盲目操作。

　　2、#2機(jī)設(shè)備系統(tǒng)調(diào)試階段，調(diào)試、檢修、運(yùn)行人員的聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作做的不到位。

　　防范措施

　　1、增強(qiáng)運(yùn)行人員對(duì)#2機(jī)調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)的安全防范意識(shí)， 掌握設(shè)備系統(tǒng)及調(diào)試工作，杜絕盲目操作。

　　2、理順#2機(jī)設(shè)備系統(tǒng)調(diào)試階段的指揮、協(xié)調(diào)、操作的關(guān)系，做好相應(yīng)的安全技術(shù)防范措施。

　　3、對(duì)禁止操作的按鈕、閥門，就地應(yīng)必須懸掛“禁止操作，有人工作”警告牌。

　　4、從即日起，所有人員應(yīng)視#2機(jī)組為運(yùn)行機(jī)組，不得隨意操作，更要防止人員誤動(dòng)閥門、按鈕等設(shè)備，避免同類事件的重復(fù)發(fā)生。