2016年2月26日，膠南市匯豐水泥制品廠（以下簡(jiǎn)稱“匯豐水泥廠”）發(fā)生一起混砂機(jī)機(jī)械傷害致人死亡事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失40多萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號(hào)）文件要求，組成了由區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、黃島區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、藏南鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員參加的黃島區(qū)事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長(zhǎng)劉春雷同志任事故調(diào)查組組長(zhǎng)。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故單位概況

匯豐水泥廠，注冊(cè)于2011年8月23日，個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于黃島區(qū)藏南鎮(zhèn)小馬家疃，由管付娟與崔松國(guó)共同經(jīng)營(yíng)，正式生產(chǎn)時(shí)間為2014年7月份，主要制作、零售水泥制品（荷蘭磚），年產(chǎn)荷蘭磚2000余平方米，事發(fā)時(shí)有雇員7人。

（二）生產(chǎn)布局及工藝流程

生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)布局:從南向北依次是一臺(tái)PLD800型自動(dòng)配料機(jī)、一臺(tái)S114C碾輪式混砂機(jī)、一條混砂料輸送帶、一臺(tái)荷蘭磚成型機(jī)。緊鄰混砂機(jī)西側(cè)有一磚混水泥上料平臺(tái)，混砂機(jī)東側(cè)有一蓄水池，通過輸水管與混砂機(jī)相連接。

生產(chǎn)工藝流程:工人先啟動(dòng)混砂機(jī)，再打開石粉配料機(jī)的開關(guān)，配料機(jī)通過傳送帶向混砂機(jī)里自動(dòng)添加石料，添加到一定量后，配料機(jī)自動(dòng)停止加料，之后工人站在水泥上料平臺(tái)上，用鉤子將水泥袋拖到上料平臺(tái)，再用鐮刀將水泥袋打開，用人工搬的方式將水泥倒入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌機(jī)中，一次加2袋水泥。混合料加完后，啟動(dòng)加水泵向混砂機(jī)內(nèi)加水，自動(dòng)控制水量。攪拌完成后，人工打開混砂機(jī)下方出料口擋板，再打開輸送帶開關(guān)，將攪拌好的水泥混合物輸送到成型機(jī)成型，當(dāng)混砂機(jī)里的料出完后，關(guān)上混砂機(jī)下方出料口擋板，再打開配料機(jī)開關(guān)，如此一直循環(huán)下去。整個(gè)過程中攪拌機(jī)一直運(yùn)轉(zhuǎn)，此操作過程由水泥加料工一人完成。

發(fā)生事故的混砂機(jī)及水泥上料平臺(tái)情況：發(fā)生事故的S114C碾輪式混砂機(jī)，是事故單位2015年10月份更換的，從青島盛坤達(dá)機(jī)械有限公司采購(gòu)的。經(jīng)調(diào)查，青島盛坤達(dá)機(jī)械有限公司未能提供生產(chǎn)此種設(shè)備的國(guó)家或行業(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品鑒定合格證。混砂機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)部位未安裝防護(hù)設(shè)施。

混砂機(jī)開口朝上，直徑186厘米，高140厘米；水泥上料平臺(tái)為磚混結(jié)構(gòu)，平臺(tái)長(zhǎng)、寬、高分別為360厘米、270厘米、100厘米，混砂機(jī)上沿距離水泥上料平臺(tái)22厘米。

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二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

諸城市林家村村民鄧培華與同村張世潔、鄧培福三人經(jīng)管付娟的客戶張新華介紹，于2016年2月23日來到匯豐水泥廠，沒有簽訂勞動(dòng)合同，只是口頭協(xié)議每天100元工資，工資月結(jié)。

2月24日、25日，鄧培華干刷漆、碼磚等雜活。25日晚，張世潔說各崗位大家輪換干干，明天鄧培華替換鄧培福干添加水泥的活。

2月26日上午上班時(shí)，鄧培福向鄧培華口頭描述了一下混砂機(jī)的操作流程后，鄧培華開始工作。下午5點(diǎn)多，成型機(jī)崗位操作工陳宿軍聽到混砂機(jī)那邊有人“哎呦”一聲，他覺得應(yīng)該是出事了，就趕緊過去，看到鄧培華頭朝上，上半身靠著混砂機(jī)的幫，下半身埋在料里，嘴里往外出血。陳宿軍立即關(guān)閉混砂機(jī)電源，之后跑到南邊辦公室向崔松國(guó)和管付娟匯報(bào)情況，崔松國(guó)跑出來安排工人將混砂機(jī)中的料往外鏟，并將攪拌齒卸下來，然后把鄧培華從中抬出，期間管付娟撥打了“120”急救電話,“120”醫(yī)護(hù)人員趕到后對(duì)鄧培華進(jìn)行搶救，因胸部外傷搶救無效，當(dāng)場(chǎng)死亡。管付娟覺得事情比較大，隨即撥打了“110”報(bào)警電話。

（二）現(xiàn)場(chǎng)處置情況

接“110”通知后，黃島區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局及藏南鎮(zhèn)人民政府等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)人、工作人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規(guī)定做好保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、勘查和證據(jù)收集工作。

（三）善后工作

事故發(fā)生后，區(qū)政府責(zé)成藏南鎮(zhèn)人民政府協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至3月1日善后賠償工作均已完成、遺體火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失40多萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事故調(diào)查組依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況及有關(guān)人員的詢問，對(duì)事故發(fā)生的直接原因分析如下：水泥加料平臺(tái)與混砂機(jī)上沿距離為22厘米，水泥加料平臺(tái)與混砂機(jī)之間未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，混砂機(jī)也未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，添加水泥操作過程中，混砂機(jī)一直不停運(yùn)轉(zhuǎn)，存在操作工人落入混砂機(jī)內(nèi)并受到傷害的危險(xiǎn)性，所以未按《機(jī)械安全基本概念與設(shè)計(jì)通則 第2部分技術(shù)原則》（GB/T15706.2-2007）第5.1、5.2.1條,《機(jī)械安全 進(jìn)入機(jī)械的固定設(shè)施 第3部分樓梯、階梯、和護(hù)欄》(GB17888.3-2008)第7.1.1、7.1.2條規(guī)定設(shè)置防護(hù)裝置，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、匯豐水泥廠未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程；未在有較大危險(xiǎn)因素的制磚場(chǎng)所設(shè)置安全警示標(biāo)志；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)就安排鄧培華、張世潔、鄧培福三人上崗作業(yè)；未開展事故隱患排查工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、經(jīng)營(yíng)者管付娟不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，不熟悉生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)本單位存在的安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)不具備辨識(shí)能力。

3、藏南鎮(zhèn)橫河第二社區(qū)、小馬家疃村對(duì)轄區(qū)企業(yè)排查不細(xì)致。藏南鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)《落實(shí)好全省安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，著力穩(wěn)定我鎮(zhèn)安全生產(chǎn)形勢(shì)》的通知，要求“各社區(qū)、各村要對(duì)轄區(qū)內(nèi)有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的企業(yè)、作坊進(jìn)行一次梳理行動(dòng)，仔細(xì)摸底，詳實(shí)記錄，確保不疏漏”。但是藏南鎮(zhèn)橫河第二社區(qū)、小馬家疃村落實(shí)企業(yè)排查工作不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在的安全隱患。

4、藏南鎮(zhèn)安監(jiān)辦在打非治違工作中沒有做到全覆蓋，沒有將匯豐水泥廠納入監(jiān)管也是原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）匯豐水泥廠。未能落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未對(duì)鄧培華進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)即安排其上崗工作，未開展事故隱患排查工作，未設(shè)置防護(hù)裝置，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局已依法對(duì)匯豐水泥廠下達(dá)《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書》（青黃安監(jiān)管現(xiàn)決[2016]sg-1號(hào)），責(zé)令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)整頓；同時(shí)建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)予以行政處罰。

（二）王永忠，橫河第二社區(qū)主任；楊萍萍，社區(qū)網(wǎng)格員；豐建國(guó)，包村干部；劉美生，小馬家疃村黨支部書記；丁建寶，小馬家疃村村主任。落實(shí)企業(yè)排查工作不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)匯豐水泥廠存在的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由藏南鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)上述五人給予誡勉談話，責(zé)成其深刻反思工作中存在的問題，寫出書面檢查，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

（三）趙慶園，藏南鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任。開展打非治違工作不徹底，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由藏南鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)其給予誡勉談話，責(zé)成其深刻反思工作中存在的問題，寫出書面檢查，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

匯豐水泥廠要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格后，方可安排其上崗工作，及時(shí)排查、消除生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）嚴(yán)格落實(shí)“屬地”管理責(zé)任

藏南鎮(zhèn)人民政府要配備與轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管相適應(yīng)的安監(jiān)執(zhí)法力量，對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)一步開展摸底排查工作，依法制定年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的原則，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，防止安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（三）嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)主管部門監(jiān)管責(zé)任

建議區(qū)市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)管局對(duì)匯豐水泥廠存在的叉車未按規(guī)定檢測(cè)、叉車司機(jī)未取得特種設(shè)備作業(yè)證的違法行為進(jìn)行查處；對(duì)青島盛坤達(dá)機(jī)械有限公司的產(chǎn)品及其使用的起重設(shè)備是否符合國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督檢查。