2015年7月31日，青島特固機(jī)械有限公司鑄鋼車(chē)間的一名工人在檢修起重電磁鐵供電電源時(shí)發(fā)生觸電事故,導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號(hào)）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、黃島區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、紅石崖街道辦事處等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)基本情況
青島特固機(jī)械有限公司成立于2011年9月27日，注冊(cè)資金800萬(wàn)元，法人代表：劉泉賢，公司地址：黃島區(qū)王臺(tái)鎮(zhèn)大楊村北黃張路南馬連路300號(hào)，公司主要生產(chǎn)銷售：橋梁支撐產(chǎn)品。
公司共有鑄鋼、機(jī)加工、組裝3個(gè)車(chē)間。發(fā)生事故的車(chē)間為鑄鋼車(chē)間，其生產(chǎn)工藝流程是將廢舊鋼鐵放置在電熔爐內(nèi)進(jìn)行加熱融化后，用鋼包把鋼水澆鑄到模具內(nèi)，制作橋梁支撐毛坯件，再經(jīng)過(guò)機(jī)加工等工序后，制成了橋梁支撐件成品。
公司現(xiàn)有員工50人，配有專職安全員1名。公司建立了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；公司設(shè)立了安全生產(chǎn)委員會(huì),總經(jīng)理任安委會(huì)主任, 由總務(wù)科負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。
王傳鎮(zhèn)于2015年6月23日被招入青島特固機(jī)械有限公司，公司對(duì)其一人進(jìn)行了4個(gè)學(xué)時(shí)的安全教育培訓(xùn)。
（二）安全監(jiān)管情況
黃島區(qū)新的區(qū)劃調(diào)整后，青島特固機(jī)械有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作由王臺(tái)鎮(zhèn)變更為紅石崖街道辦事處，雙方于2015年6月10日辦理了企業(yè)交接手續(xù)。2015年6月17日紅石崖街道辦事處安監(jiān)辦聘請(qǐng)專家對(duì)青島特固機(jī)械有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了全面的檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的9條安全隱患依法下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書(shū)》（青黃安監(jiān)管責(zé)改[2015]第0601018號(hào)），責(zé)令企業(yè)進(jìn)行了整改。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
青島特固機(jī)械有限公司鑄鋼車(chē)間白班有8名工人負(fù)責(zé)制作沙型模具，夜班4名工人負(fù)責(zé)向模具中澆鑄鋼水，制作毛坯工件。根據(jù)工藝安排，王傳鎮(zhèn)負(fù)責(zé)操作行車(chē)及起重電磁鐵將車(chē)間地面的廢鋼材吊放至離地面1.3米的爐臺(tái)上，大爐工紀(jì)廣達(dá)再用鐵鍬將廢鋼材鏟到電爐內(nèi)進(jìn)行加熱融化，徐龍強(qiáng)、李迎利兩人負(fù)責(zé)將融化的鋼水澆鑄到沙型模具中制作毛坯工件。
王傳鎮(zhèn)所操作的是一臺(tái)10噸橋式行車(chē)（在質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行了檢驗(yàn)登記），在行車(chē)的吊鉤上懸掛著一塊由臨清市魯磁機(jī)械制造有限公司制造的1500型電磁鐵。 電磁鐵直徑1米，額定電壓220伏，額定電流72安培，額定功率156千瓦，從電磁鐵使用說(shuō)明書(shū)可知，電磁鐵的電源線在通有直流電的同時(shí)還加載了220伏工頻交流電源,實(shí)際測(cè)定的電磁鐵電壓為257伏,與標(biāo)稱電源情況不符。電磁鐵和吊鉤之間的正負(fù)極電源線上有兩個(gè)獨(dú)立的子母插頭，可以斷開(kāi)和連接電磁鐵的電源，電磁鐵有一套遙控操作系統(tǒng)，操作人員通過(guò)操作遙控器可實(shí)現(xiàn)電磁鐵的吸放動(dòng)作。
2015年7月31日23時(shí)許，王傳鎮(zhèn)、紀(jì)廣達(dá)等4名夜班工人開(kāi)始上崗工作，在王傳鎮(zhèn)操作起重電磁鐵準(zhǔn)備吊運(yùn)廢鋼材時(shí)，發(fā)現(xiàn)電磁鐵不能正常工作，于是就把電磁鐵放置在地面上檢查電源線子母插頭的連接情況，因起重電磁鐵電源沒(méi)有斷開(kāi)，在其徒手?jǐn)嚅_(kāi)電源線子母插頭時(shí)手掌接觸到子母插頭的裸露部位，220伏的工頻交流電通過(guò)其身體產(chǎn)生強(qiáng)大的對(duì)地電流，王傳鎮(zhèn)觸電倒地。現(xiàn)場(chǎng)人員在電工周永寶的組織下立即對(duì)王傳鎮(zhèn)采取了人工呼吸和心肺復(fù)蘇搶救措施，并撥打了“120”急救電話，“120”救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將其送往王臺(tái)鎮(zhèn)中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，8月1日零時(shí)30分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）現(xiàn)場(chǎng)處置情況
接“110”通知后，黃島區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局及紅石崖街道辦事處等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)人、工作人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規(guī)定做好保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、勘查和證據(jù)收集工作。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區(qū)政府責(zé)成區(qū)紅石崖街道辦事處協(xié)調(diào)企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，至8月4日善后賠償工作完成、遺體火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元，主要用以現(xiàn)場(chǎng)處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和詢問(wèn)相關(guān)人員，對(duì)事故設(shè)備進(jìn)行科學(xué)檢測(cè)分析后，認(rèn)定事故原因如下：
（一）直接原因
起重電磁鐵發(fā)生故障時(shí)， 王傳鎮(zhèn)在沒(méi)有斷開(kāi)電磁鐵供電電源、穿戴絕緣手套等防護(hù)用品的情況下，盲目斷開(kāi)電磁鐵電源線的字母插頭進(jìn)行檢修，在其手掌觸碰到子母插頭裸露部位時(shí)發(fā)生觸電事故。
（二）間接原因
青島特固機(jī)械有限公司沒(méi)有按照法律法規(guī)的要求對(duì)王傳鎮(zhèn)進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)即安排其上崗工作；公司對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查不到位，隱患排查不深入，在王傳鎮(zhèn)出現(xiàn)違規(guī)檢修起重電磁鐵電源的不安全行為時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因王傳鎮(zhèn)違規(guī)操作，企業(yè)安全教育、安全檢查不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）王傳鎮(zhèn)。違反公司《電磁鐵安全操作規(guī)程》第2條“電磁鐵電源及連接電源插頭、必須由專職電工在白班下班前連接好，嚴(yán)禁操作工私自連接，有問(wèn)題必須電話通知電工維修”的規(guī)定，私自拆開(kāi)電磁鐵電源線的插頭檢修設(shè)備，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。
（二）青島特固機(jī)械有限公司。沒(méi)有按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào)）第十三條的規(guī)定對(duì)王傳鎮(zhèn)進(jìn)行崗前培訓(xùn)就安排其上崗作業(yè)；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查不到位，隱患排查不徹底，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其作出罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
(三) 劉泉賢作為企業(yè)負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé),對(duì)企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位的隱患排查不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款。
（四）青島特固機(jī)械有限公司按照規(guī)定和公司要求對(duì)其他責(zé)任人作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
六、事故防范和整改措施
認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議。
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
青島特固機(jī)械有限公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)禁未經(jīng)培訓(xùn)或考核不合格的人員上崗操作；公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，排除事故隱患，夯實(shí)安全工作基礎(chǔ)，以防類似事故的再次發(fā)生。
（二）嚴(yán)格落實(shí) “屬地”管理責(zé)任
紅石崖街道辦事處要按照職責(zé)強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管，加大安全檢查力度，聘請(qǐng)專家對(duì)該企業(yè)的用電、用氣等情況進(jìn)行全面檢查整頓，排除事故隱患，夯實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。

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