2014年1月1日22點30分許，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間中間原料罐區(qū)在切罐作業(yè)過程中發(fā)生石腦油泄漏，引發(fā)硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失536萬元。

事故發(fā)生后，省長郭樹清、副省長鄧向陽等領(lǐng)導同志先后作出批示，要求全力做好傷員救治和善后有關(guān)工作，查清事故原因，依法依規(guī)，嚴肅處理。省政府安委會辦公室下發(fā)《較大事故查處掛牌督辦通知書》（魯安事故督辦[2014]2號），對該起事故查處實行了掛牌督辦。省安監(jiān)局分管領(lǐng)導率相關(guān)處室負責人到現(xiàn)場督導事故調(diào)查工作。濱州市委、市政府高度重視，崔洪剛市長、王文祿副市長立即趕赴現(xiàn)場，安排、組織事故應急處置、人員救治和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等法規(guī)規(guī)定，濱州市政府于1月2日成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市人社局、市經(jīng)信委、市質(zhì)監(jiān)局和陽信縣政府分管負責同志組成的山東濱化濱陽燃化有限公司“1·1”較大中毒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組。同時，聘請了3名石油化工行業(yè)的安全技術(shù)專家。邀請濱州市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

山東濱化濱陽燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于陽信經(jīng)濟開發(fā)區(qū)工業(yè)七路001號，是一家以石油化工為主的股份制企業(yè)，占地面積1700畝，總資產(chǎn)20億元，在崗員工990余人。公司現(xiàn)有兩套50萬噸/年高等級道路瀝青加工裝置，裝置燃料油加工能力300萬噸/年；100萬噸/年延遲焦化裝置、60萬噸/年油品改質(zhì)和配套制氫裝置、3萬噸/年硫磺回收裝置、40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置、罐區(qū)及其配套公用工程。該公司于2013年12月19日經(jīng)濱州市工商行政管理局頒發(fā)《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（注冊號：371600228021098），法人代表張忠正，黨委書記、執(zhí)行董事石秦嶺，總經(jīng)理王愛平；2013年12月9日由山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》（魯WH安許證字〔2013〕160122號），有效期2013年11月10日至2016年11月9日。許可范圍為瀝青、石腦油、焦化原料（燃料油）、蠟油、汽油、液化石油氣、石油焦、乙烯料（芳烴料）、柴油、工業(yè)硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烴的生產(chǎn)銷售。企業(yè)設置辦公室、生產(chǎn)運行部、工程設備部、計劃財務部、安全保衛(wèi)部、技術(shù)管理部、儀表車間、加制氫車間、石腦油改制車間、儲運車間等21個部門和單位。

（二）事故裝置有關(guān)情況

1.基本情況

發(fā)生事故的地點為高硫重油綜合利用項目中的40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置的原料罐區(qū)，該罐區(qū)屬于儲運車間的中間原料工段。40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置建設工程主要內(nèi)容包括預處理、改質(zhì)和抽提單元、中控室、區(qū)域配電室及催化裂解中轉(zhuǎn)罐區(qū)、石腦油改質(zhì)原料罐區(qū)、混和芳烴罐區(qū)、液化氣產(chǎn)品罐區(qū)、蠟油加氫原料罐區(qū)、原料卸油設施。

2. 生產(chǎn)裝置審批情況

山東濱化濱陽燃化有限公司高硫重油綜合利用項目于2008年分別取得濱州市發(fā)展和改革委員會、濱州市衛(wèi)生局、濱州市環(huán)境保護局、濱州市安監(jiān)局等部門的許可批復。

該項目中的40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置分別于2010年8月、2011年4月、2013年3月分別取得安全設施設計、消防、防雷審查批復。2012年11月14日經(jīng)濱州市安監(jiān)局備案進行試生產(chǎn)，2013年6月18日批復延期試生產(chǎn)；2013年12月2日取得濱州市安監(jiān)局安全設施竣工驗收批復。

3.生產(chǎn)裝置建設相關(guān)方情況

（1）40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置《安全設施設計專篇》和施工圖設計均有洛陽瑞澤石化工程有限公司完成，資質(zhì)符合要求。

（2）40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)由中國化學工程第十四建設有限公司施工，資質(zhì)符合要求。

（3）40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料中間罐區(qū)由濱州通達工程監(jiān)理有限責任公司實施監(jiān)理，資質(zhì)符合要求。

（三）40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)情況

1.基本情況

發(fā)生硫化氫中毒事故的石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)共設有6臺3000m3的內(nèi)浮頂儲罐，位號分別為：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下簡稱1#、2#、3#、4#、5#、6#）。其中1#、3#罐儲存直餾石腦油，2#、4#、5#、6#儲存加氫精制石腦油。該原料罐區(qū)的功能為：接收常減壓裝置產(chǎn)出的直餾石腦油和油品改質(zhì)裝置產(chǎn)出的加氫精制石腦油，為40萬噸/年石腦油改質(zhì)裝置提供原料，6臺儲罐可以相互切換使用。

儲罐的有關(guān)數(shù)據(jù)如下：

罐體形式：內(nèi)浮頂

公稱容積：3000m3；

容器直徑：17m；

容器高度：15.4m；

該儲罐區(qū)每個儲罐都配有進料管線、出料管線、倒油管線、抽凈管線、排水管線及公用工程管線。進料管線將加制氫、常減壓及外購的石腦油送入儲罐，儲罐前設控制閥門；出料管線經(jīng)泵將儲罐內(nèi)的石腦油送入石腦油改質(zhì)裝置；倒油線主要用于檢維修或緊急情況下各儲罐之間的石腦油倒罐；抽凈管線和排水管線均與儲罐底部的切水線連接，分設控制閥門，根據(jù)需要進行排水或清罐。倒油線、抽凈管線、排水管線相互連通，日常通過閥門實現(xiàn)功能相互轉(zhuǎn)換。

該儲罐區(qū)正常情況下接收的石腦油硫含量≤500ppm。對于常減壓裝置生產(chǎn)的直餾石腦油，工藝指標達不到要求的，直接送入常減壓裝置儲罐區(qū)的廢品罐，進行二次加工，符合要求后再送入中間原料罐區(qū)。由于中間原料罐區(qū)未設置廢品或不合格油品接收儲罐，之前用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩(wěn)定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油進入了中間原料罐區(qū)的2#、5#罐。石腦油改質(zhì)重整裝置前增加了二次加氫脫硫設施，石腦油含硫量超工藝指標對產(chǎn)品質(zhì)量沒有影響，工藝設計符合生產(chǎn)要求。對此項工藝的重大變更，企業(yè)上下游生產(chǎn)工序之間沒有進行溝通，生產(chǎn)過程沒有采取有效地安全管理措施。

2.事故前該罐區(qū)的相關(guān)情況

根據(jù)2013年10月31日山東濱化濱陽燃化有限公司安委會辦公室《2013年第三季度安全工作總結(jié)會議紀要》（濱陽安辦字[2013]176號）的要求和儲運車間年度工作計劃安排，儲運車間中間原料工段開展冬季防凝防凍工作。2013年11月5日儲運車間中間原料工段的員工潘彥軍，按照儲運車間和工段的安排，將中間原料罐區(qū)內(nèi)6個石腦油儲罐抽凈線上低位處的法蘭全部拆開，至事故發(fā)生前一直處于打開狀態(tài)，對與此管線法蘭及儲罐相連接的管線閥門未采取上鎖、掛牌等措施。

2013年12月10日，加制氫車間用于分離石腦油中部分液化石油氣及硫化氫的穩(wěn)定塔塔盤堵塞，系統(tǒng)操作壓力波動大?？偣こ處熇钚l(wèi)忠安排公司技術(shù)管理部和加制氫車間會同設備廠家研究解決，在穩(wěn)定塔加裝底部壓差表后，問題仍然存在。12月18日生產(chǎn)調(diào)度會上，加制氫車間匯報穩(wěn)定塔壓存在的問題。當日調(diào)度會后，李衛(wèi)忠同意加制氫車間切除穩(wěn)定塔進行檢查，未對工藝變更進行相應工作部署。加制氫車間的劉國進口頭向副總經(jīng)理蘇文利及總經(jīng)理王愛平匯報后，總經(jīng)理王愛平同意切除穩(wěn)定塔進行檢查檢修。加制氫車間于12月18日15時30分左右將穩(wěn)定塔停用檢修，12月26日12時左右恢復投用該設備。該穩(wěn)定塔停用檢修期間，硫含量嚴重超工藝指標的石腦油輸送到了原料罐區(qū)2#、5#罐（化驗室檢測2#、5#罐石腦油總硫含量分別為3822ppm、3611ppm）。2013年12月19日公司生產(chǎn)調(diào)度會后，儲運車間沒有將有關(guān)會議內(nèi)容傳達給各操作工段，未按照重大工藝變更的要求提升相應安全管理等級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年1月1日，儲運車間中間原料工段的中班（16：00-24:00）當班人員為付強、潘彥軍、趙志杰、袁野、楊雪松等5人，當天車間值班領(lǐng)導為副主任汪灰麗。22時30分，控制室副操潘彥軍，電話報告生產(chǎn)運行部調(diào)度室要求切換罐。調(diào)度室同意后，儲運車間中間原料工段的付強、趙志杰、袁野進罐區(qū)進行2#罐切罐作業(yè)，本應開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了倒油線上的閥門。22時32分左右，控制室內(nèi)該罐區(qū)固定式可燃氣體檢測報警器全部報警，但報警器長期處于靜音狀態(tài)。22時35分左右，潘彥軍根據(jù)現(xiàn)場報告泄漏的情況，報告調(diào)度室要求再切換另外的4#罐。

22時52分左右，潘彥軍用電話將2#罐發(fā)生泄漏的情況報告給了中間原料罐區(qū)工段長蔣彥廣，蔣彥廣立即電話報告車間副主任汪灰麗，并撥打120、廠內(nèi)消防隊救援電話。潘彥軍趕往罐區(qū)發(fā)現(xiàn)無法施救，跑向石腦油改質(zhì)車間控制室請求救援。石腦油改質(zhì)車間控制室操作人員在強制給潘彥軍吸氧的同時，通知調(diào)度室，并撥打120、廠內(nèi)消防隊救援電話。潘彥軍和調(diào)度室的王佩先后到達罐區(qū)北側(cè)，在罐區(qū)踏步附近發(fā)現(xiàn)了中毒的袁野，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當看到消防隊員到達罐區(qū)附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王佩摔倒后爬起來向東跑，潘彥軍同時倒在地上。蔣彥廣到達現(xiàn)場試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進入罐區(qū)中毒。

23時8分左右，一組消防隊員到達儲罐北側(cè)后，首先發(fā)現(xiàn)了中毒躺在防火堤外側(cè)的潘彥軍，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側(cè)路邊，之后進入罐區(qū)發(fā)現(xiàn)了蔣彥廣。23時23分救護車將潘彥軍、蔣彥廣送往陽信縣人民醫(yī)院。另一組消防隊員從罐區(qū)南側(cè)進入后，發(fā)現(xiàn)了5#罐附近的付強、4#罐附近的趙志杰，23時27分用消防車將付強、趙志杰送往醫(yī)院。上夜班的王忱在幫忙向醫(yī)院運送中毒人員時輕微中毒，楊雪松被工友送往醫(yī)院。23時48分左右，汪灰麗指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線閥門，各個罐的漏點逐漸消失。1月2日零時左右，副總經(jīng)理蘇文利安排現(xiàn)場清理時，將罐區(qū)北側(cè)綠化帶上的袁野送往醫(yī)院。陽信縣人民醫(yī)院于1月1日23時30分宣布潘彥軍死亡，23時39分宣布付強死亡，1月2日零時3分宣布趙志杰死亡，零時38分宣布袁野死亡。蔣彥廣在陽信縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室搶救，1月2日轉(zhuǎn)至濱州市人民醫(yī)院繼續(xù)治療；王忱、楊雪松留院觀察治療，分別于1月2日、10日出院。

（二）應急處置情況

1月2日零時左右，公司總經(jīng)理王愛平、副總經(jīng)理蘇文利及安全管理部門、生產(chǎn)部門的有關(guān)負責人先后到達事故現(xiàn)場，立即安排對石腦油改質(zhì)裝置進行緊急停車，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強火源管控，嚴禁其他車輛進入事故現(xiàn)場。1月2日零時20分左右總經(jīng)理王愛平向縣委主要領(lǐng)導電話報告事故；零時48分，事故企業(yè)用電話向陽信縣安監(jiān)局報告了事故情況。企業(yè)董事長張忠正率執(zhí)行董事石秦嶺等有關(guān)人員于1月2日1時30分左右到達事故現(xiàn)場，組織開展事故救援和處置工作。

2014年1月2日1時40分左右，陽信縣安監(jiān)局電話向市安監(jiān)局報告事故。接到事故報告后，市安監(jiān)局立即報告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場。市安監(jiān)局分管負責人和有關(guān)科室人員到達事故現(xiàn)場后，詢問有關(guān)情況并指導事故處置和現(xiàn)場清理工作。市政府崔洪剛市長、王文祿副市長及市安監(jiān)局、市公安局的主要負責人同志先后到達事故現(xiàn)場，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現(xiàn)場處置工作。市環(huán)保局對事故現(xiàn)場周邊、地下管溝的硫化氫、可燃氣體進行全面檢測，防止二次事故和次生災害的發(fā)生。市長崔洪剛組織召開會議，部署現(xiàn)場救援處置和事故調(diào)查工作，要求從嚴、從快對事故進行調(diào)查，依法追究有關(guān)人員的責任。王文祿副市長帶領(lǐng)有關(guān)人員到醫(yī)院看望受傷人員，部署死亡人員及家屬的善后工作。根據(jù)省、市領(lǐng)導的指示和省政府安委會辦公室的督辦通知書，責成企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員和外聘專家隊伍，制定《山東濱化濱陽燃化有限公司停車方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失536萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

儲運車間中間原料工段在進行管線防凍防凝工作時，將6個儲罐抽凈管線上的6處法蘭全部拆開，事發(fā)時抽凈管線系統(tǒng)處于敞開狀態(tài)。用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩(wěn)定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油在無處存放的情況下而進入了中間原料罐區(qū)的2#、5#罐。操作人員在進行切罐作業(yè)時，本應開啟2#罐出料管線上的閥門，錯誤開啟了該罐倒油線上的閥門，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現(xiàn)場操作人員及車間后續(xù)處置人員硫化氫中毒。

（二）間接原因

1.山東濱化濱陽燃化有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂。

（1）重大工藝變更管理不到位。儲運車間在實施冬季防凍防凝工作時，拆開了中間原料罐區(qū)抽凈線上的6處法蘭，但對與此管線法蘭及儲罐相連接的管線閥門未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)異常和停止使用后，進入2#、5#罐的石腦油硫含量出現(xiàn)異常偏高，公司負責人、生產(chǎn)管理部門、相關(guān)車間均未按規(guī)定提升管理防護等級，未采取任何防范措施，沒有制定預案，沒有書面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對重大工藝變更，沒有進行安全風險分析，缺乏相應的管理制度。

（2）硫化氫防護的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行不到位。儲運車間中間原料罐區(qū)，在高含硫石腦油進入儲罐后，未按照《硫化氫防護安全管理規(guī)定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設施設備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設置危險危害因素告知牌、警示標志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時制訂相應的崗位操作規(guī)程或操作法。

（3）重大危險源管理措施不落實。儲運車間中間原料罐區(qū)作為重大危險源，未按照《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求，建立健全安全監(jiān)測監(jiān)控體系，沒有及時發(fā)現(xiàn)視頻監(jiān)控存在不能有效運行的問題；罐區(qū)部分可燃氣體探測器損壞后未及時進行維護保養(yǎng)，控制室可燃氣體泄漏聲音報警器長期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區(qū)管線、閥門噴涂的標志、標示夜間不明顯；夜間照明達不到規(guī)范要求；在罐區(qū)地面管線上未全部加設人員通行或疏散的過橋。

（4）應急救援設施管理和事故處置不到位。應急救援防護器材配備不符合車間、工段實際，儲運車間中間原料工段操作室距離罐區(qū)遠，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應急救援器材配備嚴重不足；中間原料罐區(qū)操作人員在錯誤開啟閥門后，沒有及時報警，也沒有采取相應的防護措施，盲目進行搶修作業(yè)；參與現(xiàn)場救援部分員工未佩戴防護用品或不會正確使用空氣呼吸器等應急救援器材，盲目進入事故現(xiàn)場；現(xiàn)事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫(yī)院救護車輛時，未給受傷人員進行吸氧搶救；場缺乏有效地統(tǒng)一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門，導致傷亡損失擴大。

（5）安全教育培訓針對性不強。公司和車間未嚴格組織開展全員安全教育，日常培訓沒有進行嚴格考核；未認真開展硫化氫毒性、應急處置等相關(guān)知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足；車間相關(guān)負責人、安全員對于本崗位安全應急處置職責不清楚；崗位安全操作規(guī)程培訓不到位，員工不清楚切罐流程和相應閥門的開啟順序；針對硫化氫中毒開展的應急救援演練活動不深入，措施針對性差。

（6）安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程未嚴格落實。企業(yè)主要負責人未履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責；企業(yè)崗位職責劃分不明確，沒有逐級將安全生產(chǎn)責任落實到崗位、員工；相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程未按規(guī)定審核簽發(fā)實施；《公司值班管理規(guī)定》，對節(jié)假日領(lǐng)導帶班和值班人員管理規(guī)定不符合國務院的有關(guān)要求，公司、部門、車間帶班人員不在生產(chǎn)現(xiàn)場，事故發(fā)生的現(xiàn)場缺少統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)。

2.陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局履職不力，安全隱患排查治理不深入。

未將安全生產(chǎn)監(jiān)管工作納入重要工作日程，未履行管行業(yè)必須管安全的職責；未認真開展事故隱患排查治理活動，僅通過會議部署、企業(yè)自查和上級安監(jiān)部門檢查替代部門履職，未對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)及事故企業(yè)進行監(jiān)督檢查。

3.陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。

未認真履行對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責任，未成立安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理機構(gòu)，未督促指導經(jīng)濟發(fā)展局等部門集中開展安全生產(chǎn)大檢查活動，沒有將轄區(qū)危險化學品從業(yè)單位作為監(jiān)督檢查的重點；沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，對事故企業(yè)進行安全檢查。

4.陽信縣安監(jiān)局安全監(jiān)管工作不深入。

陽信縣安監(jiān)局承擔全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責任，負責全縣危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)準入和監(jiān)督管理綜合工作。組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入，2013年以來，按照執(zhí)法檢查計劃，雖然對山東濱化濱陽燃化有限公司開展了3次檢查，由于缺乏專業(yè)知識，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全責任不落實、安全管理制度、崗位操作規(guī)程不健全、教育培訓不深入、應急救援演練及器材配備不足和安全設施維護不當?shù)葐栴}。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，山東濱化濱陽燃化有限公司“1·1”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政機關(guān)公務員處分條例》、《山東省人民政府關(guān)于貫徹落實國發(fā)〔2010〕23號文件進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對有關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）建議依法追究刑事責任人員

1、蔣彥廣，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間中間原料工段工段長，對本工段的生產(chǎn)、安全運行負全面責任。對中間原料罐區(qū)抽凈線6處法蘭的拆開作業(yè)，沒有進行安全風險分析，未實施有效管理措施；沒有發(fā)現(xiàn)罐區(qū)可燃氣體報警器異?，F(xiàn)象，未及時發(fā)現(xiàn)整改控制室報警長期處于靜音狀態(tài)等安全隱患；對高含硫石腦油未嚴格落實本工段員工操作中相關(guān)的安全防護措施，佩戴必備的防護用品。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

2、汪灰麗，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間副主任，主要負責車間技術(shù)工藝現(xiàn)場管理工作。未對管線防凍防凝進行安全風險性分析；對中間原料罐區(qū)抽凈線上6處法蘭拆開這樣的工藝變更，沒有及時采取措施；事故現(xiàn)場指揮處置不到位，沒有在第一時間處置泄漏問題，貽誤事故救援時機。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

3、張榮慶，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間副主任，主持儲運車間全面工作。不清楚自身安全管理職責；未認真組織對車間員工開展安全教育和應急救援培訓，年度內(nèi)未組織開展硫化氫中毒事故應急處置演練；未將生產(chǎn)調(diào)度會關(guān)于高硫石腦油的情況傳達給相關(guān)崗位操作人員，未采取相應的安全防范措施；未認真開展隱患排查治理，未發(fā)現(xiàn)罐區(qū)存在的事故隱患以及應急救援器材配備嚴重不足、控制室報警器處于靜音狀態(tài)等重大隱患；未按照有關(guān)規(guī)定落實重大危險源的相關(guān)監(jiān)控措施。對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

(二)建議給予黨紀、政紀處分及組織處理人員

1、鄧明亮，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間設備、安全員，負責儲運車間的設備管理、安全生產(chǎn)等工作。對中間原料罐區(qū)抽凈線6處法蘭拆開的習慣性違章未采取措施；在對車間現(xiàn)場進行檢查時，未發(fā)現(xiàn)管線未噴涂明顯標志、在含硫化氫部位設置危險危害因素告知牌、警示標志、應急救援器材配備嚴重不足、控制室報警器處于靜音狀態(tài)等重大隱患，沒有及時采取相應措施消除隱患；沒有按車間崗位明確員工崗位職責和切罐操作規(guī)程。對事故發(fā)生負有直接責任，建議由企業(yè)與其解除勞動合同。

2、蘇振亮，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司儲運車間副主任師，負責車間安全、設備的現(xiàn)場管理等工作。未按安全管理職責定期對車間員工開展安全教育和設備管理培訓；在組織進行常規(guī)性、季節(jié)性、專項性安全檢查中，未發(fā)現(xiàn)中間原料罐區(qū)抽凈線6處法蘭拆開、管線未噴涂明顯標志、應急救援器材配備嚴重不足、控制室報警處于靜音狀態(tài)等重大隱患，未及時上報采取措施。對事故發(fā)生負有直接責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，撤職處分。

3、張玉彬，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司生產(chǎn)運營部經(jīng)理，主要負責組織、指揮公司的生產(chǎn)運行、調(diào)度等工作。未對因加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)不穩(wěn)定和停止使用后，進入2#、5#罐石腦油總硫含量出現(xiàn)異常偏高的情況，要求相關(guān)車間采取相應安全措施；在公司生產(chǎn)調(diào)度會上，未就高硫石腦油問題提出處理和實施意見；未按照職責分工組織認真開展安全生產(chǎn)專項檢查活動，沒有及時將生產(chǎn)運行中出現(xiàn)的異常情況向有關(guān)部門、車間通報；未及時發(fā)現(xiàn)糾正生產(chǎn)、操作中習慣性違章行為。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，降級處分。

4、高令民，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司安全保衛(wèi)部經(jīng)理。未根據(jù)職責組織有關(guān)單位將中間原料罐區(qū)按重大危險源建立相應安全監(jiān)測監(jiān)控設施；日常組織的現(xiàn)場安全檢查未發(fā)現(xiàn)中間原料罐區(qū)可燃氣體探測器沒有及時進行維護保養(yǎng)、控制室報警器處于靜音狀態(tài)、閥門設置警示標志標示不明顯等安全隱患；事故隱患排查不徹底、留有盲區(qū)和死角；未發(fā)現(xiàn)年度內(nèi)組織公司和車間開展硫化氫中毒專項事故應急救援演練的記錄，事故預案演練缺乏針對性和實效性。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，降級處分。

5、許軍，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司人力資源部經(jīng)理，主要負責實施新員工廠級教育培訓、“三級”安全教育培訓實效的檢查考核等工作。制定的年度教育培訓計劃缺乏針對性和實效性，未嚴格監(jiān)督、檢查、考核車間、班組對員工“三級”教育培訓情況，未嚴格對各單位對職工的日常安全、設備、工藝等技術(shù)培訓情況進行檢查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)警告，降級處分。

6、常兵，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司企業(yè)綜合管理部經(jīng)理，主要負責制定公司部門及相關(guān)負責人職責、組織編制員工崗位職責，組織制定相應規(guī)章制度。未按照《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》要求，認真落實企業(yè)主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流現(xiàn)場帶班制度；對規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查考核不嚴格；對節(jié)假日帶班和值班人員管理規(guī)定不明確，導致事故發(fā)生第一時間缺少統(tǒng)一有效指揮，導致事故擴大。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分。

7、邵光明，山東濱化濱陽燃化有限公司儀表車間主任，主要負責公司儀表、監(jiān)控設施設備的維修、維護、安裝等工作。未嚴格落實儀表、監(jiān)控、報警設施檢查維護保養(yǎng)責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)石腦油改質(zhì)原料罐區(qū)6#儲罐可燃氣體探測器故障報警、控制室報警處于靜音狀態(tài)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)故障等隱患，未采取有效措施消除事故隱患。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分。

8、李衛(wèi)忠，山東濱化濱陽燃化有限公司總工程師。加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)不穩(wěn)定和停止使用后，在生產(chǎn)調(diào)度會上同意將高含硫石腦油送入石腦油改質(zhì)原料罐區(qū)2#、5#罐，對重大工藝變更沒有按照有關(guān)規(guī)定提升管理等級，對帶來的安全風險沒有進行分析辨識，也未部署有關(guān)部門、車間采取相應安全管理措施；在定期對其所聯(lián)系承包的重點部位（儲運車間）進行安全檢查時，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的習慣性違章等事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分。

9、錢峰，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司副總經(jīng)理。主要負責設備、儀表管理，生產(chǎn)設施檢維修計劃的制定、實施、考核等工作。對儀表車間未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故隱患失察；沒有定期對其聯(lián)系承包的重點部位進行安全檢查，及時糾正相關(guān)單位存在的突出問題和隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，降級處分。

10、蘇文利，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司副總經(jīng)理，主要負責公司生產(chǎn)、安全等工作。對生產(chǎn)運行部、安全保衛(wèi)部、儲運車間未嚴格落實事故隱患排查和整改責任失察；加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)不穩(wěn)定和停止使用后，進入2#、5#罐石腦油總硫和硫化氫含量異常偏高，未督促有關(guān)部門、車間采取相應安全措施；事故現(xiàn)場指揮處置不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，降級處分。

11、王愛平，中共黨員，山東濱化濱陽燃化有限公司總經(jīng)理。未按規(guī)定對相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程進行簽發(fā)并嚴格落實；2013年無相應檢查記錄，未認真履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責；未參加公司重大工藝變更的相關(guān)生產(chǎn)調(diào)度會議。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告。

12、陳超，中共黨員，陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會經(jīng)濟發(fā)展局安監(jiān)所所長。對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)管責任，僅僅依靠會議部署、企業(yè)自查和上級安監(jiān)部門檢查，替代安全監(jiān)管；未對事故單位進行安全檢查。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，撤職處分。

13、李福水，中共黨員，陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會經(jīng)濟發(fā)展局局長。未按要求配備專職安全執(zhí)法監(jiān)察人員，未嚴格履行屬地安全監(jiān)管責任；未認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查活動，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查不到位，未對事故單位進行安全檢查。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，降級處分。

14、陳棟，中共黨員，陽信縣安全生產(chǎn)應急救援指揮中心主任兼縣安監(jiān)局危險化學品安全監(jiān)管科科長。2013年以來，雖然按照監(jiān)管重點和檢查計劃對山東濱化濱陽燃化有限公司進行了3次安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)企業(yè)制度不健全、教育培訓不深入、應急救援器材配備不足和維護不當?shù)葐栴}，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

（三）相關(guān)處罰及問責建議

1、總經(jīng)理王愛平未認真履行安全管理職責，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議由陽信縣安監(jiān)局給予10萬元罰款。

2、鄧明亮、高令民、蘇文利、王愛平對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議由市安監(jiān)局撤銷其《安全資格證書》。

3、山東濱化濱陽燃化有限公司對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第（二）項和第四十條規(guī)定，建議由濱州市安監(jiān)局暫扣企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》，并處40萬元罰款。

4、建議責成山東濱化濱陽燃化有限公司黨委書記、執(zhí)行董事石秦嶺向陽信縣委、縣政府作出深刻檢查。

5、建議責成山東濱化濱陽燃化有限公司向陽信縣委、縣政府作出深刻檢查。

6、建議責成陽信縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會向陽信縣委、縣政府作出深刻檢查。

7、建議責成陽信縣委、縣政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（省政府令第260號）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確和細化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，其主要負責人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責，要嚴格落實企業(yè)主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流現(xiàn)場帶班制度。加強全員安全教育培訓，強化“三級教育”培訓的時效性和針對性，嚴格落實檢查考核，切實提高員工專業(yè)操作技能和應急處置能力。政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺行動，認真執(zhí)行危險化學品安全生產(chǎn)政策法規(guī)，全面加強安全生產(chǎn)管理；要不斷強化安全監(jiān)管措施、隱患排查治理機制和獎懲機制建設，為企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。

（二）進一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。企業(yè)要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規(guī)標準的規(guī)定，完善自動化控制和大型裝置緊急停車系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進行實時監(jiān)控預警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，分析評估可能產(chǎn)生的后果，制定各種專項應急處置方案，避免因處理不當造成事故。要嚴格按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》的要求，全員開展隱患排查治理活動，對不能立即整改的隱患，都要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”。為了防止硫化氫中毒事故的再發(fā)生，要嚴格落實省安監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)《硫化氫防護安全管理規(guī)定》的通知》（魯安監(jiān)發(fā)[2008]51號）要求，按照《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號），加強變更管理和風險管理。要建立和完善變更管理制度，嚴格工藝變更程序管理，對工藝、設備和其他方面的變更要進行風險分析，提升管理防護等級，逐級落實管理責任。建立安全風險管理制度，認真實施作業(yè)風險辨識，嚴格控制各類安全風險。要將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態(tài)監(jiān)控和預警預報，對易發(fā)生習慣性違章和操作的環(huán)節(jié)，實施加鎖、隔離等防護措施，有效杜絕“三違”行為。要建立重大安全生產(chǎn)事項企業(yè)內(nèi)部通報、協(xié)調(diào)制度，制定相應事故應急處置方案并進行演練。要有效運行安全標準化的要求，健全完善安全管理制度和操作規(guī)程，強化責任落實情況的考核。

（三）進一步提高應急救援管理水平。企業(yè)要依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和標準要求，進一步完善本企業(yè)的應急預案體系，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、裝備，針對企業(yè)實際定期組織各種形式的應急救援演練，根據(jù)危害因素分布配備必要的現(xiàn)場救護器材。制定完善事故應急處置方案，定期進行泄漏、火災、爆炸、中毒等專項事故應急演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護作為事故應急響應的首要任務，嚴格落實企業(yè)領(lǐng)導干部在廠區(qū)值班、帶班制度，賦予生產(chǎn)現(xiàn)場的帶班人員、班組長、生產(chǎn)調(diào)度人員在遇到險情時第一時間下達停產(chǎn)撤人的直接決策權(quán)和指揮權(quán)，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。

（四）進一步加強對重大危險源的安全監(jiān)管。企業(yè)要加強對涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化學品、危險化工工藝和重大危險源）環(huán)節(jié)的管理。要按照《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監(jiān)測監(jiān)控，完善泄漏報警聯(lián)鎖切斷、數(shù)據(jù)遠傳和自動（遠程）控制設施，按規(guī)定定期對安全設施進行檢測檢驗、維護保養(yǎng)，確保完好。要在進行風險評估的基礎(chǔ)上，排查生產(chǎn)裝置設施的設計缺陷，在所有儲存罐區(qū)加設事故罐（應急罐），并提高相應管理等級、完善相關(guān)措施。要加強現(xiàn)場管理，設置符合規(guī)范要求的警示標志、標示，夜間照明達到規(guī)范要求；在生產(chǎn)裝置、儲罐區(qū)設置危險危害因素告知牌和沿工藝流程硫化氫分布圖，罐區(qū)地面管線上要全部加設人員通行或疏散的過橋，加設有毒氣體泄漏報警設施。對泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區(qū)，要加設報警切斷連鎖裝置。加強重大危險源儲罐區(qū)的管理，杜絕違規(guī)開啟雨水閥門等習慣性違章行為。

（五）認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。要認真學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，全面落實政府屬地監(jiān)管責任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責任，尤其要全面落實園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。陽信縣委、縣政府要建立經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管機構(gòu)，明確安全監(jiān)管職責、足額配備安全監(jiān)管力量，確保對化工企業(yè)實施有效監(jiān)管。針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應的發(fā)展指導規(guī)劃，提高企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。要提高事故預防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復查、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要加大事故查處和責任追究力度，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時整改的一律視為事故進行責任追究。