2019年7月13日19時(shí)30分左右，敘永縣新房子礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱新房子煤礦)11125上段采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))文件規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同瀘州市應(yīng)急管理局及敘永縣應(yīng)急管理局、公安局、人力資源與社會(huì)保障局、總工會(huì)等部門(mén)于2019年7月15日組成了敘永縣新房子礦業(yè)有限公司“7·13”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作，并邀請(qǐng)敘永縣監(jiān)察委員會(huì)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)收集資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

新房子煤礦位于敘永縣后山鎮(zhèn)后山村五社，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，屬私營(yíng)合伙企業(yè)，正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力為150 kt/a，2018年生產(chǎn)原煤8萬(wàn)噸。煤礦在冊(cè)人數(shù)265人，法定代表人鄧智勇。礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為三級(jí)。

礦井采礦許可證號(hào)：C5100002010121120102232，有效期至2024年5月29日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字〔2018〕5105241899B，有效期至2021年2月27日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510524572775717A，有效期至長(zhǎng)期；礦長(zhǎng)鄧智勇，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證：煤18151000100102，有效期至2021年7月。

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全管理制度，配備礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)以及負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、機(jī)電運(yùn)輸、地測(cè)防治水的工程技術(shù)人員各1名，設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、調(diào)度室、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)，配備了相應(yīng)的管理人員。

(二)礦井開(kāi)拓布置和安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井開(kāi)采深度為+1190m～+1010m，開(kāi)采面積1.3961km2；法定許可開(kāi)采C19、C24、C25煤層，煤層傾角為6～20°，現(xiàn)開(kāi)采C24、C25煤層(C24煤層平均厚度為0.6m、C25煤層平均厚度為0.8m，C24、C25煤層間距為5m)。礦井為高瓦斯礦井，煤層均不易自燃，煤塵均無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，水文地質(zhì)類型中等。

礦井采用平硐開(kāi)拓，布置有2個(gè)井筒：+1011m主平硐，用于礦井煤炭、矸石、材料運(yùn)輸和進(jìn)風(fēng)、排水、行人及敷設(shè)管線；+1054m回風(fēng)平硐，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)。全礦井劃分為一個(gè)水平(+1011m)，兩個(gè)采區(qū)?，F(xiàn)開(kāi)采兩個(gè)采區(qū)，一采區(qū)采用走向長(zhǎng)壁布置，布置有11125采煤工作面，11325運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面；二采區(qū)采用傾斜長(zhǎng)壁布置，共布置有1個(gè)采煤工作面(12224采煤工作面，因采面遇斷層煤礦于7月9日停產(chǎn))和5個(gè)掘進(jìn)工作面(12224采煤工作面開(kāi)切眼、12424運(yùn)輸巷、12424東回風(fēng)巷、12725運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、12725西回風(fēng)巷)。

礦井采用中央分列式通風(fēng)，風(fēng)井安設(shè)2臺(tái)FBDNo18型2×110kW型礦用防爆對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，礦井通風(fēng)阻力為800Pa，通風(fēng)等積孔為1.75m2，礦井總進(jìn)風(fēng)2893m3/min，總回風(fēng)2936m3/min；掘進(jìn)工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW型的局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。

礦井采用兩回路電源線路供電；平硐自流排水。

礦井主要運(yùn)輸方式為膠帶運(yùn)輸和機(jī)車運(yùn)輸。+1011m水平運(yùn)輸大巷采用5噸防爆型柴油機(jī)車配1噸標(biāo)準(zhǔn)礦車運(yùn)輸。一采區(qū)運(yùn)輸上山采用DTL65/20/30膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭、矸石，二采區(qū)+1160標(biāo)高運(yùn)輸巷采用DTL65/20/55膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭、矸石。一采區(qū)人行上山兼材料上山提升巷安設(shè)有1臺(tái)JTPB-1.2×1.0/75kW單滾筒礦用隔爆型提升絞車和1套R(shí)JY22-35/500(A)型礦用架空乘人裝置，配電動(dòng)機(jī)YBK2-225M-6，額定功率22kW。采煤工作面運(yùn)輸巷采用DSJ62/10/30膠帶輸送機(jī)和SGB420/40刮板輸送機(jī)運(yùn)輸。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況：

1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90NB型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺(tái)，KJ90-F16型分站4個(gè)，KJ90-F8型分站14個(gè)，安設(shè)各類傳感器110個(gè)；

2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251A型井下人員定位系統(tǒng)，在井下設(shè)置布置了KJ251-8F礦用隔爆本安型分站4個(gè)和KJ210B礦用本安型讀卡器20個(gè)，按規(guī)定配備了KGE116D型人員位置識(shí)別卡；

3.通訊系統(tǒng)：礦井安設(shè)了KT338型應(yīng)急廣播系統(tǒng)和JSY2000-06D型調(diào)度交換機(jī)調(diào)度通信系統(tǒng)；

4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面回風(fēng)平硐井口上方設(shè)2個(gè)高位水池，容積分別為250m3、200m3，池底標(biāo)高約為+1160m，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水；

5.壓風(fēng)自救系統(tǒng)：礦井在地面建設(shè)了壓風(fēng)機(jī)房，安設(shè)3臺(tái)MLGF-13/7-75G型(Q=13m3/min，P=0.7MPa，N=75kW)，經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)；

6.緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井在在+1011m水平一采區(qū)下部底板巖石中建立永久性避難硐室1個(gè)，額定避難人數(shù)76人，該系統(tǒng)有關(guān)部門(mén)組織專家驗(yàn)收合格并正常投用。在二采區(qū)運(yùn)輸大巷附近底板巖石中建立了臨時(shí)避難硐室1個(gè)，按規(guī)定配備了相應(yīng)的救援設(shè)備、設(shè)施。

2019年7月10日，敘永縣煤炭管理局核準(zhǔn)礦井“一采六掘”(11125采煤工作面，12224采煤工作面開(kāi)切眼、12424運(yùn)輸巷、12424東回風(fēng)巷、12725運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、12725西回風(fēng)巷、11325運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面)作業(yè)，最大單班入井人數(shù)不超過(guò)100人。

(三)事故區(qū)域概況

1.采煤工作面基本情況

(1)11125采煤工作面布置在一采區(qū)東翼，采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，于2018年2月布置完畢，走向長(zhǎng)度230m，對(duì)拉開(kāi)采(分為11125上段采煤工作面、11125下段采煤工作面)，兩班制作業(yè)(早班出煤、中班輔助、夜班未作業(yè))。開(kāi)采C25煤層，煤層平均厚度為0.8m，屬較穩(wěn)定煤層，直接頂為泥巖，約0.3-0.4m厚，含星散黃鐵礦晶粒，局部有炭質(zhì)泥巖偽頂，隨采隨落，屬中等冒落頂板(易垮塌)；老頂為灰黑色、黑色泥巖，約0.9-1.0m厚，穩(wěn)定性較好；底板為粘土巖時(shí)遇水易軟化、膨脹，有底鼓現(xiàn)象。11125上段采煤工作面上一層煤為C24煤層，已全部開(kāi)采，采空區(qū)采用條帶式充填法管理頂板。

(2)11125上段采煤工作面傾斜長(zhǎng)度98m，采高0.8m，采用MJLB30截煤機(jī)掏槽，風(fēng)鎬落煤，煤炭經(jīng)工作面SGD420/40刮板輸送機(jī)、運(yùn)輸巷SGB420/40刮板輸送機(jī)和DSJ62/10/30膠帶輸送機(jī)運(yùn)至煤倉(cāng)。工作面采用DW1.0-300/100型單體液壓支柱配鉸接頂梁支護(hù)，排距1.0m、柱距0.8m，采用 “三、四排控頂，見(jiàn)四回一”，全部垮落法管理頂板。

(3)11125上段采煤工作面在掘進(jìn)開(kāi)切眼時(shí)在靠近機(jī)尾段約20m處遇斷層，該斷層屬正斷層(斷距約1.5m、走向248°、傾向338°、傾角91°)，在11125上段采煤工作面回風(fēng)巷距開(kāi)切眼50m處恢復(fù)正常。工作面推進(jìn)了25m時(shí)由于11125上段工作面回風(fēng)巷頂板破碎壓力大，2019年4月20日煤礦制定了《11125上段采煤工作面留設(shè)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷安全技術(shù)措施》、7月2日煤礦再次補(bǔ)充了安全措施，決定在11125上段采煤工作面斷層側(cè)留設(shè)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷高度0.8m(煤層采高)，寬度不低于2m，長(zhǎng)度不大于5m；每間隔4m與11125上段采煤工作面回風(fēng)巷采用放炮方式貫通1次；回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁進(jìn)行支護(hù)，柱距0.8m，排距1m，鉸梁上鋪設(shè)木板和鋼絲網(wǎng)接頂；為確保該段通風(fēng)可靠，回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)靠近采空區(qū)側(cè)須使用砂帶進(jìn)行護(hù)巷。

4月22日11125上段采煤工作面施工留設(shè)了第1號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，隨著采面推進(jìn)于7月6日施工留設(shè)了第2號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，7月11日-12日施工了第3號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷。因第3號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷靠采面機(jī)尾處遇地質(zhì)變化煤炭變厚采高達(dá)2m，采用2m高單體液壓支柱加背材和錨網(wǎng)進(jìn)行支護(hù)，導(dǎo)致在第3號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)第5-6組支柱間形成1個(gè)約0.5m高的臺(tái)階，采面機(jī)尾按《作業(yè)規(guī)程》要求摻設(shè)“二對(duì)四梁”。事故發(fā)生時(shí)11125上段采煤工作面已推進(jìn)了38m、11125下段工作面已推進(jìn)35m。

(4)7月11日到7月13日早班11125上段采煤工作面因勞動(dòng)組織原因無(wú)人作業(yè)，7月13日中班煤礦采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李彩森安排回柱人員羅賢兵、楊傳其、蘇再國(guó)等8人到工作面進(jìn)行回柱、截煤等工作。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于11125上段采煤工作面第3號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)第5-6組支柱之間，距11125上段采面回風(fēng)巷交叉點(diǎn)處4m的位置。根據(jù)當(dāng)班作業(yè)人員羅賢彬及后來(lái)的救援人員介紹，現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)情況為：第1組支柱為3排，并配合π型梁；第2-8組為2排，配合鉸接頂梁。作業(yè)人員在回撤第7組靠采空區(qū)側(cè)的支柱時(shí)頂板突然垮落，將支柱推倒，致使在第5-6組支柱臺(tái)階之間的楊傳其臀部以下部位被鉸接頂梁、矸石、背材等物體壓住(現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，采空區(qū)側(cè)風(fēng)路第5組支柱以下區(qū)域頂板已完全垮落將回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷堵死)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告和應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

7月13日，中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)張建安(地測(cè)副總工程師兼生產(chǎn)科長(zhǎng))、采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李彩森于11時(shí)30分在培訓(xùn)室組織采煤隊(duì)羅賢彬(小組長(zhǎng))、回柱工(楊傳其、蘇在國(guó)、黃仕兵、吳開(kāi)福)和截煤機(jī)司機(jī)(李銀清、胡德華、曹樹(shù)元)召開(kāi)班前會(huì)，安排4名回柱工回撤11125上段采煤工作面末排支柱，回柱工2人一組，楊傳其和蘇在國(guó)負(fù)責(zé)11125上段采煤工作面中上段約48m(工作面中部至上回風(fēng)巷)的回柱工作，黃仕兵、吳開(kāi)福負(fù)責(zé)11125上段采煤工作面中下段約50m(機(jī)頭段至工作面中部)的回柱工作；3名截煤機(jī)司機(jī)負(fù)責(zé)11125上段采煤工作面截煤掏槽工作。

12時(shí)05分許作業(yè)人員陸續(xù)入井(張建安于15時(shí)入井、李彩森未入井)，13時(shí)許，楊傳其、蘇在國(guó)、黃仕兵、吳開(kāi)福到達(dá)11125上段采煤工作面開(kāi)始工作。楊傳其、蘇在國(guó)小組由楊傳其負(fù)責(zé)掛液壓回柱器卸壓手柄(使用的液壓回柱器鏈子和單體液壓柱卸壓手柄長(zhǎng)度僅2m，小于操作規(guī)程規(guī)定的5m)，蘇在國(guó)操作液壓回柱器卸壓手柄；黃仕兵、吳開(kāi)福負(fù)責(zé)回撤工作面下段(機(jī)頭段)支柱。17時(shí)許，楊傳其和蘇在國(guó)回撤至采面機(jī)尾處，此時(shí)正在附近的羅賢彬協(xié)助2人繼續(xù)回撤工作面與采空區(qū)側(cè)風(fēng)路聯(lián)絡(luò)巷的支柱，蘇在國(guó)在工作面?zhèn)蕊L(fēng)路中操作單體液壓支柱卸壓手柄回柱，支柱回撤后，頂板沒(méi)有垮落。隨后3人經(jīng)11125上段采煤工作面回風(fēng)巷進(jìn)入第3號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷繼續(xù)回撤支柱。楊傳其在第3號(hào)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷中負(fù)責(zé)掛單體液壓支柱卸壓手柄并回柱，羅賢彬協(xié)助楊傳其傳送回撤的支柱，往臺(tái)階上抬了3根2m長(zhǎng)支柱(每3根支柱編為一組，此為第8組)。然后楊傳其繼續(xù)站在臺(tái)階下方掛單體液壓支柱卸壓手柄，楊傳其將1根1m支柱遞給羅賢彬，羅賢彬在臺(tái)階上方護(hù)送支柱并拉到11125上段采煤工作面回風(fēng)巷。19時(shí)30分許回撤第7組第2根支柱(采空區(qū)側(cè)支柱)，楊傳其在臺(tái)階下方操作單體液壓支柱卸壓手柄時(shí)，頂板突然垮落，將楊傳其所在位置支柱推到，傾倒的支柱及鉸接頂梁、背板木材和冒落的矸石將其擠到臺(tái)階下方角落。楊傳其呈頭朝采空區(qū)、腳朝工作面?zhèn)扰P狀(頭附近的支柱沒(méi)有被壓倒)，其大腿被傾斜的支柱卡住，頸部被木板擠壓，第6組鉸接頂梁落下橫壓在其臀部位置；第7組支柱朝臺(tái)階方向傾斜，垮落的破碎矸石將楊傳其下半身掩埋。

(二)應(yīng)急救援情況

聽(tīng)到楊傳其呼救，羅賢彬馬上喊蘇在國(guó)下來(lái)一起施救。由于兩個(gè)人無(wú)法將傷者救出，羅賢彬立即到11125上段采煤工作面回風(fēng)巷打電話向在地面的采煤隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李彩森報(bào)告，李彩森接到通知后立即電話向調(diào)度室主任胡立彬匯報(bào)情況，胡立彬隨后向當(dāng)班井下礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)張建安和總工程師黃太平進(jìn)行了匯報(bào)。黃太平接到匯報(bào)后立即組織人員進(jìn)行救援。匯報(bào)后羅賢彬回到現(xiàn)場(chǎng)和蘇在國(guó)一起將卡住楊傳其頸部的木板墊起，楊傳其說(shuō)“把壓住我的鉸接頂梁撐起來(lái)，把我身后的砂刨開(kāi)，看我能不能爬出來(lái)”，隨后羅賢彬和蘇在國(guó)將1根0.6m的支柱撐在臺(tái)階上方加強(qiáng)支護(hù)，并站在臺(tái)階上把他身后的碎砂刨出來(lái)，但還是無(wú)法將其救出來(lái)。安全副礦長(zhǎng)溫俊東、通風(fēng)副總工程師謝強(qiáng)、帶班領(lǐng)導(dǎo)張建安和采煤副總工程師徐科銀等14人陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)施救。施救約2小時(shí)后，由于現(xiàn)場(chǎng)施救難度大，黃太平于7月13日21時(shí)38分通知了敘永縣礦山救護(hù)隊(duì)，22時(shí)27分通知了敘永縣120急救中心，23時(shí)59分又通知了敘永縣消防救援大隊(duì)施救。有關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將其身下的矸石清理掉，并在上方使用風(fēng)鎬將臺(tái)階底板打平，把壓住楊傳其的鉸接頂梁等拖開(kāi)后于7月14日4時(shí)48分將楊傳其救出，羅賢彬等人使用擔(dān)架將其抬至+1011m水平運(yùn)輸大巷，用機(jī)車于5時(shí)40分運(yùn)送出井口。120急救中心救護(hù)車于7月14日7時(shí)11分將楊傳其送至敘永縣安民醫(yī)院進(jìn)行救治，當(dāng)日12時(shí)11分轉(zhuǎn)至西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行救治。楊傳其經(jīng)搶救無(wú)效，于7月15日4時(shí)32分死亡。

(三)事故報(bào)告情況

2019年7月14日6時(shí)52分，敘永縣新房子礦業(yè)有限公司向敘永縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故和救援詳細(xì)情況。7月15日5時(shí)30分，向敘永縣應(yīng)急管理局報(bào)告了楊傳其經(jīng)搶救無(wú)效死亡的情況。敘永縣應(yīng)急管理局立即向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、瀘州市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。

(四)善后處理情況

該事故造成1人死亡。死者楊傳其，回柱工，53歲，初中文化，身份證號(hào)碼為510524196511126031，家住四川省敘永縣營(yíng)山鎮(zhèn)隆場(chǎng)村，死者因雙下肢擠壓綜合癥致創(chuàng)傷性休克，最后呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡。事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開(kāi)展善后處理工作，安撫死者家屬。目前善后處理工作已結(jié)束，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、