2018年6月24日上午7時50分左右，位于新密市礦區(qū)鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司供電處在分局箱式變進行變壓器直流電阻試驗時，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失77萬元。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）單位概況

供電分公司原為鄭煤集團的一個內(nèi)部處室，簡稱供電處，位于新密市礦區(qū)辦事處新崗路。1999年為迎合市場化經(jīng)濟運作，注冊成立了鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司供電分公司，注冊經(jīng)濟類型為有限責任公司分公司，為非獨立法人，負責人劉福俊，統(tǒng)一社會信用代碼為：91410183F698412532；經(jīng)營范圍為鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司內(nèi)部供電。供電處現(xiàn)有職工430人，擔負著鄭煤集團36座變電站（所）和總長約330公里地面線路運行維護工作，內(nèi)設(shè)機構(gòu)8個管理科室、8個運行維護區(qū)隊。

（二）事發(fā)地點概況

事發(fā)地點位于礦區(qū)辦事處礦區(qū)西街原鄭州礦務(wù)局公安分局家屬院外設(shè)的箱式變，箱式變型號YBMW-12/0.4(FR)/T-315kVA，編號0407252，長×寬×高：3800×2200×2150mm。

該箱式變共分為三部分：高壓室、變壓器室、低壓室，其中：高壓室分為高壓母線室和高壓開關(guān)室，高壓開關(guān)室內(nèi)部裝有一套溫州市開元電氣有限公司生產(chǎn)的FN12-12D.R/100-31.5-S型的高壓負荷開關(guān)，配套裝有帶聯(lián)鎖裝置的接地刀閘；變壓器室內(nèi)部裝有一臺S9-M-315-6/0.4型的變壓器；低壓室內(nèi)部裝有低壓總進開關(guān)和支路空氣開關(guān)。高壓是從35kV中心站中27板6000伏出線，經(jīng)過變壓器變壓后，輸出電壓是400伏，供供電處配電工區(qū)低壓班辦公和公共路燈照明用電。

（三）事發(fā)前的工作計劃

為應(yīng)對汛期安全用電需要，確保電力設(shè)備運行正常，經(jīng)供電處生產(chǎn)技術(shù)科匯總，6月22日經(jīng)調(diào)度室下發(fā)了周工作計劃，計劃顯示測量分局箱式變直流電阻的工作安排到6月25日（星期一），該工作需要修試工區(qū)和配電工區(qū)共同配合完成。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事發(fā)經(jīng)過

2018年6月23日下午，供電處配電工區(qū)低壓班班長董耀龍向副主任張建勛建議，由于天氣炎熱，為不影響工作日正常用電，商定把6月25日的測量分局箱式變直流電阻的試驗工作提前到6月24日（星期日）早上進行。張建勛同意后便于修試工區(qū)副主任張超聯(lián)系派人配合試驗，張超安排劉桂銘第二天早上帶人配合試驗，雙方對接后定于6月24日7時至9時對分局箱式變進行試驗工作。

6月24日7時25分，配電工區(qū)低壓班班長董耀龍帶領(lǐng)操作人員孫利雷及修試工區(qū)試驗班測試人員劉桂銘、王貫英、呂艷紅五人趕到分局箱式變測量現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后，董耀龍負責監(jiān)護，孫利雷負責操作，孫利雷按照操作票上操作步驟首先打開箱式變南側(cè)低壓室柜門，斷開低壓側(cè)支路空氣開關(guān)和總進開關(guān)、拉開低壓側(cè)隔離刀閘。然后打開箱式變北側(cè)高壓室柜門，將操作扳手插入高壓負荷開關(guān)操作孔后，雙手順時針轉(zhuǎn)動高壓負荷開關(guān)，聽到 “咔嚓” 一聲開關(guān)斷開聲音后，檢查高壓負荷開關(guān)的分合指示在“分”位狀態(tài)，通過觀察孔進行瞭望，觀察下側(cè)高壓帶電顯示裝置三相指示燈均處于熄滅狀態(tài)，隨即合上閉鎖開關(guān)下側(cè)的接地刀閘。然后，打開箱式變中間變壓器室柜門，在變壓器高壓側(cè)、低壓側(cè)用相應(yīng)驗電器分別進行驗電，確認三相均無電后，在變壓器低壓側(cè)母線上裝設(shè)一組接地線。孫利雷完成上述操作后，向工作班負責人董耀龍匯報操作已完成、安措已布置，雙方確認后。董耀龍向工作班測試人員告知操作已完成、安措已布置，可以進行測試。

修試工區(qū)試驗班測試人員王貫英、呂艷紅、劉桂銘三人開始對變壓器進行直流電阻測試工作，三人具體分工是王貫英負責在變壓器高壓側(cè)連接試驗線，劉桂銘負責儀器操作，呂艷紅負責記錄測試數(shù)據(jù)。因測試工作需要，必須拉開箱式變北側(cè)高壓室負荷開關(guān)接地刀閘。王貫英向?qū)O利雷提出拉開北側(cè)高壓室負荷開關(guān)接地刀閘，隨后孫利雷拉開接地刀閘。測試人員王貫英頭戴安全帽，身穿工作衣，腳穿絕緣鞋，手持測試連線線夾進入變壓器室，在未進行再次驗電情況下，就直接用手拿測試連線線夾卡接在變壓器高壓側(cè)C相接線柱上，因測試連線線夾有絕緣護套，身體又沒有與設(shè)備外殼接觸，就沒有造成觸電。7時48分王貫英用左手卡接變壓器高壓側(cè)B相測試連線線夾時，王貫英發(fā)出“啊”的一聲，身體倒在變壓室外地上，劉桂銘聽到聲音后趕忙上前，發(fā)現(xiàn)王貫英觸電。

從現(xiàn)場人員描述和調(diào)取的醫(yī)院相關(guān)病歷，王貫英左上肢、前胸部、右踝關(guān)節(jié)后側(cè)電燒傷。根據(jù)受傷部位分析判斷王貫英連接B相測試連線時，左上肢碰到變壓器高壓側(cè)C相接線柱，右踝關(guān)節(jié)后側(cè)與設(shè)備外殼有接觸，此時人體在變壓器外形成另一個導(dǎo)電回路，人體充當導(dǎo)體，造成觸電。

（二）救援情況

王貫英發(fā)生觸電后，劉桂銘立即對王貫英實施緊急救護，做胸部按壓，呂艷紅呼喚王貫英名字，王貫英不斷發(fā)出吭吭聲，同時操作人員孫利雷撥打急救電話。后“120”急救車趕到，將王貫英送往鄭煤總醫(yī)院進行搶救。董耀龍立即向工區(qū)副主任張建勛匯報，張建勛隨即向處領(lǐng)導(dǎo)匯報，隨后處領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)都到醫(yī)院，王貫英由于傷重，于11時44分經(jīng)搶救無效死亡，后供電處按程序?qū)⑼踟炗⒂|電情況進行上報。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故死亡人員情況

王貫英，男，37歲，新密市新華路辦事處梁溝村七組人，現(xiàn)為鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司供電處修試工區(qū)職工，2011年到修試工區(qū)工作。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失77萬元。

四、事故發(fā)生原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

現(xiàn)場工作負責人和現(xiàn)場操作人員在分局箱式變倒閘操作時，拉開高壓側(cè)負荷開關(guān)時，高壓側(cè)負荷開關(guān)C相絕緣拉桿在操作時突然斷裂(經(jīng)現(xiàn)場查看，絕緣拉桿斷裂處斷面新，斷口不均勻，專家判定在生產(chǎn)過程中有瑕疵，具體詳見技術(shù)分析報告和附圖)，致使C相動靜觸頭未分離，造成設(shè)備高壓側(cè)C相仍帶電，是造成本次事故直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、現(xiàn)場工作負責人和現(xiàn)場操作人員通過間接驗電后，合上接地刀閘，造成C相接地（C相電流流入大地，與大地同為零電位），致使操作人員在變壓器室重復(fù)高低壓側(cè)驗電時三相均處于“零電位”而誤認為三相均不帶電；由于測試工作需要，需短時拉開接地刀閘，經(jīng)現(xiàn)場負責人許可，現(xiàn)場操作人員拉開接地刀閘后，造成工作范圍內(nèi)ABC三相均帶電（因變壓器星型連接）而對地重新產(chǎn)生高電壓，這是造成本次事故的間接原因。

2、涉及兩個班組需要共同完成的工作，實驗班在測試連接前，違反沒有進行再次驗電的安全制度，也是造成本次事故的間接原因。

五、事故性質(zhì)

根據(jù)專家組事故原因分析，高壓負荷開關(guān)絕緣拉桿斷裂處斷面新，斷口不均勻，可以確定絕緣拉桿內(nèi)部結(jié)構(gòu)在本質(zhì)上存在安全問題，在本次操作中突然斷裂，具有不可預(yù)見性；該箱式變經(jīng)省政府“三供一業(yè)”改制后，目前只承擔礦區(qū)街道6公里路燈照明用電，屬公益性社會服務(wù)，不存在生產(chǎn)經(jīng)營活動。

綜上所述，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和國家安監(jiān)總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認定若干意見問題的函》）（安監(jiān)總政法[2007]39號）規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故，屬于生產(chǎn)安全事故”，經(jīng)調(diào)查認定，該起事故屬于非生產(chǎn)安全事故。

六、處理建議

依據(jù)調(diào)查組調(diào)查認定情況，做出如下處理決定：

（一）根據(jù)事故發(fā)生的直接原因和間接原因，建議由鄭煤集團供電處對事故中相關(guān)人員依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報新密市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（二）問責建議

1、建議鄭煤集團供電處向鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司寫出深刻書面檢查，并報新密市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

七、事故防范和整改措施建議

1、鄭煤集團供電分公司要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找工作中存在的不足，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,在全公司范圍內(nèi)認真開展一次大反思、大討論、大整頓活動，嚴抓安全管理，查找管理上的疏漏，認真搞好安全生產(chǎn)工作。

2、鄭煤集團供電分公司要對同類型、運行周期過長的設(shè)備組織一次全面排查，檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患、缺陷要立即按程序上報處理，并對處理情況做好督促檢查，杜絕設(shè)備帶病運行。未處理前要制定合理的安全防范措施，組織職工認真學(xué)習，確保職工熟悉設(shè)備情況和防范措施。

3、鄭煤集團供電分公司要嚴格貫徹執(zhí)行《電力安全規(guī)程》和《公司安全管理制度》，在電氣設(shè)備或線路上工作，應(yīng)遵守各項保證安全的組織措施和技術(shù)措施。如工作票制度，工作許可證制度，工作監(jiān)護制度，工作間斷、轉(zhuǎn)移和終結(jié)制度，恢復(fù)送電制度及停電、驗電、裝設(shè)接地線、懸掛標志牌和裝設(shè)遮攔等制度。對確需解除安全措施進行操作的情況，要進行重點監(jiān)護，對關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)要進行再次確認，經(jīng)安全監(jiān)護人確認二次驗電后，工作班成員方可接觸設(shè)備進行工作。

4、鄭煤集團供電分公司要進一步加大對員工的安全教育培訓(xùn)力度，加強對設(shè)備性能、原理等的培訓(xùn)學(xué)習，作業(yè)人員要熟悉安規(guī)內(nèi)容，把規(guī)程條款牢記于心，不僅要熟悉，還要會應(yīng)用，不斷提高業(yè)務(wù)水平，工作中要嚴格執(zhí)行，杜絕違章行為，避免類似事故發(fā)生。