白銀樂富化工有限公司“2·16”中毒事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2012年2月16日，白銀區(qū)白銀樂富化工有限公司發(fā)生一起硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失7萬元。2、事故原因
（1）直接原因
三混甲酚和五硫化二磷在反應釜內加熱生成的硫化氫氣體從反應釜軸頭泄漏，致使工人中毒死亡。（2）間接原因
①從業(yè)人員對過濾式防毒面具的功效不完全掌握，長時間在有毒環(huán)境中作業(yè)，導致面具失效，失去保護作用。②該廠黑藥生產裝置建設時未履行建設項目“三同時”手續(xù)，安全設施未經審查驗收合格。
③該廠夜間生產，具有很大的隱蔽性，導致政府監(jiān)管部門對其非法生產未及時發(fā)現，逃避了監(jiān)管。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
白銀樂富化工有限公司，2005年7月在白銀市工商局登記注冊，位于白銀區(qū)王峴鎮(zhèn)的白銀區(qū)磚瓦廠東側，法定代表人達某，注冊資金102萬元，經營范圍為化工產品生產、銷售、礦產品、金屬材料、機電產品批發(fā)零售。2010年變更后經營范圍為化工產品（不包括危險化學品）生產、銷售；礦產品（不含特種礦產品）、金屬材料（不含貴金屬）、機械設備、電子產品批發(fā)零售。（三）事故經過
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 2月16日 | 上午 | 白銀有色集團股份有限公司銅業(yè)公司職工邢某有事找白銀樂富化工有限公司法定代表人達某。他先后給達某、劉某（達某愛人）多次打電話，但均無法接通。 |
| 2月16日 | 11:00 | 邢某直接到樂富公司去找達某，經四處尋找，發(fā)現達某、劉某和其子3人均倒在車間操作平臺上（達某和劉某戴著防毒面具）。邢某見他們一動不動，便撥打“120”急救電話和“119”請求救援。白銀市消防支隊消防人員趕到后，將3人從車間抬出，經白銀市第二人民醫(yī)院“120”醫(yī)生診斷達某等3人已經死亡10小時以上。 |
（四）事故損失情況
此次中毒事故造成3人死亡，直接經濟損失7萬元。（五）事故原因分析
經調查取證，白銀樂富化工有限公司自2005年9月至2009年9月根據訂單間斷式生產選礦用的藥劑25號黑藥，每隔一、兩個月生產一次，每次生產時間為5天左右，生產黑藥10噸左右。試生產在白天，生產指標掌握后正式生產都在晚上進行。2009年6月至2011年11月因沒有訂單一直停產，2011年12月接到訂單后便采購了五硫化二磷、三混甲酚，2012年2月16日生產時發(fā)生事故。1、直接原因分析
25號黑藥是一種選礦藥劑。三混甲酚和五硫化二磷在反應釜內加熱到一定溫度后反應生成25號黑藥，并放出硫化氫氣體，其反應方程式如下：4C7H8O+P2S5=2（C7H7O）2PSH＋H2S↑
為了防止硫化氫氣體中毒，25號黑藥生產必須在密閉的反應釜內負壓生產，反應釜內所產生的硫化氫氣體通過負壓管道由水環(huán)式真空泵抽到堿液池（硫化氫吸收系統(tǒng)）進行吸收，反應方程式如下：
H2S+2NaOH=Na2S＋2H2O
但是，樂富公司25號黑藥生產裝置中水環(huán)式真空泵因長期停產腐蝕破裂，無法使用，與生產系統(tǒng)完全斷開。達某、劉某二人佩戴過濾式防毒面具在正壓狀態(tài)下冒險作業(yè)，從反應釜攪拌軸頭（填料壓蓋密封）泄漏的硫化氫氣體致其死亡，其子發(fā)現后未佩戴任何勞動防護用品盲目施救，因而中毒死亡。
2、間接原因分析
①從業(yè)人員對過濾式防毒面具的功效不完全掌握，長時間在有毒環(huán)境中作業(yè)，導致面具失效，失去保護作用。②該廠黑藥生產裝置建設時未履行建設項目“三同時”手續(xù)，安全設施未經審查驗收合格。
③該廠夜間生產，具有很大的隱蔽性，導致政府監(jiān)管部門對其非法生產未及時發(fā)現，逃避了監(jiān)管。
二、反思與建議
此次事故集中反映出小作坊、中小企業(yè)存在的嚴重安全生產問題，需引起高度關注。1、小作坊、中小企業(yè)普遍存在安全設施不足，管理管理薄弱，從業(yè)人員安全意識不強，應急能力較差等突出問題，一旦發(fā)生事故盲目施救，致使事態(tài)擴大。
2、白銀區(qū)政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對白銀樂富化工有限公司“2·16”中毒事故中暴露出的突出問題、安全監(jiān)管漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，認真分析總結，采取有效措施，加強對安全生產工作和“打非治違”工作的領導，加大工作力度，認真落實國家和省上“四個一律”的要求和“六個一批”的工作措施，依法依規(guī)、依據政策，堅決取締非法建設生產經營行為。
3、有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和部門單位，要嚴格履行安全生產監(jiān)督管理職責，對本轄區(qū)的企業(yè)進行全面徹底的排查，對不具備安全生產條件違規(guī)組織生產的發(fā)現一處，查處一處。
4、有關部門和單位要按照安全生產法律法規(guī)、規(guī)章、標準的要求，加強協(xié)作，密切配合，形成“打非治違”的合力，著力解決企業(yè)建設項目和生產過程中的存在的根本性、源頭性問題，督促企業(yè)落實安全管理的主體責任，杜絕類似事故發(fā)生。同時，加大安全生產法律法規(guī)的宣傳，在全社會形成“打非治違”的良好社會氛圍。