一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年11月20日10時10分左右，寧夏興爾泰化工集團(tuán)有限公司合成車間發(fā)生較大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失340多萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

精煉工段油氣分離器出口閥門未完全關(guān)閉（按照當(dāng)時的流程，該閥門應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)），煤氣經(jīng)該閥門進(jìn)入銅塔竄入再生器，康某等人在未采取任何防護(hù)措施的情況下跳入再生器中摘鉤發(fā)生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（2）間接原因

①該公司安全管理規(guī)章制度不健全（缺少安全例會、安全費(fèi)用和煤氣安全管理等制度），安全管理混亂，安全投入不足、安全設(shè)施（指一氧化碳等有毒有害氣體泄漏測漏報(bào)警裝置）和防護(hù)器材配備不齊全。企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理和檢查缺失，停車檢修時，沒有用盲板將有毒有害介質(zhì)有效隔離；檢修后重新開車，沒有制定完善的開車方案，開車時沒有確認(rèn)相關(guān)閥門的狀態(tài)，造成開車時設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)不明
②安全培訓(xùn)教育不到位，員工對崗位特別是進(jìn)入受限空間的危險(xiǎn)有害因素識別不全，安全意識淡薄，缺乏應(yīng)急救援的基本常識，事故發(fā)生時未能正確選用氣體防護(hù)設(shè)施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護(hù)不可靠。
③該公司沒有按規(guī)定建立煤氣調(diào)度室和煤氣防護(hù)站，也沒有對煤氣設(shè)施進(jìn)行嚴(yán)格界定，主要煤氣設(shè)施缺少必要的安全信號和安全聯(lián)鎖裝置。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

寧夏興爾泰化工集團(tuán)有限公司（以下簡稱興爾泰化工公司）是寧夏興爾泰化工集團(tuán)公司在整體收購原國有企業(yè)中寧縣化肥廠資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，于2003年12月24日成立的一家化工企業(yè)。法定代表人陳某，注冊資金4551.5655萬元，經(jīng)營范圍：液氨、碳銨、硫酸、硫酸鉀、氯磺酸、磷酸二銨生產(chǎn)、銷售；五金工具、機(jī)械設(shè)備、電器設(shè)備、電子產(chǎn)品、煤炭、蘭碳、石英砂、礦產(chǎn)品（不含法律法規(guī)禁止和需要專項(xiàng)審批的礦產(chǎn)品）的批發(fā)、零售。公司位于中寧縣新材料循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范區(qū)，現(xiàn)有員工300余名。占地面積204000m2，建筑面積6317m2，寧夏興爾泰化工集團(tuán)有限公司成立后，經(jīng)多次改造，截至目前已達(dá)到5萬噸/年合成氨及20萬噸/年碳酸氫銨的生產(chǎn)能力。
該公司原采用煤氣發(fā)生爐制取水煤氣生產(chǎn)合成氨。于2011年底將從電石爐回收的尾氣切入合成氨系統(tǒng)，與發(fā)生爐水煤氣混合生產(chǎn)合成氨。2012年8月底，合成氨系統(tǒng)停產(chǎn)檢修。2012年11月18日按照計(jì)劃組織開車。
2010年7月20日，興爾泰化工公司取得自治區(qū)安全監(jiān)管局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（寧）WH安許證字[2010]000118（H1），許可范圍：液氨，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。
2010年8月19日，興爾泰化工公司取得中衛(wèi)市安全監(jiān)管局頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》，登記編號：寧衛(wèi)安經(jīng)（乙）字[2010]00039，許可經(jīng)營范圍：液氨，有效期：2010年8月19日至2013年8月18日。
2010年7月20日，興爾泰化工公司取得自治區(qū)安全監(jiān)管局頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用證》，編號：寧安?；罚ㄊ梗┳諿2010]000338，使用范圍：壓縮氧氣、溶解乙炔，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。
2012年7月5日，中衛(wèi)市安全監(jiān)管局向興爾泰化工公司頒發(fā)《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)證書》，有效期至2015年7月4日。

2、事發(fā)現(xiàn)場檢測情況

事發(fā)當(dāng)日14時30分左右，經(jīng)寧夏安全生產(chǎn)技術(shù)支撐體系專業(yè)中心檢測，再生器內(nèi)一氧化碳?xì)怏w濃度大于2000ppm，再生器內(nèi)氧含量為10.1%。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

該起中毒事故造成4人死亡、2人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失340多萬元。

圖1  精煉工段再生器

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

11月18日，壓縮機(jī)啟動，精煉工段油氣分離器出口閥門未完全關(guān)閉（按照當(dāng)時的流程，該閥門應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)），煤氣經(jīng)該閥門進(jìn)入銅塔竄入再生器。11月20日上午，康某等人使用自制的鋼筋掛鉤吊銅瓦，康某在入孔處摘鉤未摘掉，在未采取任何防護(hù)措施的情況下跳入再生器中摘鉤發(fā)生一氧化碳中毒窒息。李某未采取任何防護(hù)措施，其他人在未采取可靠的防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

2、間接原因分析

①興爾泰化工公司安全責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂。該公司安全管理規(guī)章制度不健全（缺少安全例會、安全費(fèi)用和煤氣安全管理等制度），安全投入不足、安全設(shè)施（指一氧化碳等有毒有害氣體泄漏測漏報(bào)警裝置）和防護(hù)器材配備不齊全。企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理和檢查缺失，停車檢修時，沒有用盲板將有毒有害介質(zhì)有效隔離；檢修后重新開車，沒有制定完善的開車方案，未履行領(lǐng)導(dǎo)簽字、審核手續(xù)，也未建立有效的生產(chǎn)指揮系統(tǒng)；開車時沒有確認(rèn)相關(guān)閥門的狀態(tài)，造成開車時設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)不明（再生器已經(jīng)存在一氧化碳等有毒氣體卻未被發(fā)現(xiàn)）；且工序打通過程沒有記錄，改變加銅工藝后未制定詳細(xì)的安全操作規(guī)程，作業(yè)隨意性大。
②興爾泰化工公司安全培訓(xùn)教育不到位。員工對崗位特別是進(jìn)入受限空間的危險(xiǎn)有害因素識別不全，安全意識淡薄，缺乏應(yīng)急救援的基本常識，事故發(fā)生時未能正確選用氣體防護(hù)設(shè)施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護(hù)不可靠。
③興爾泰化工公司對《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）的相關(guān)規(guī)定不甚了解，沒有按規(guī)定建立煤氣調(diào)度室和煤氣防護(hù)站，也沒有對煤氣設(shè)施進(jìn)行嚴(yán)格界定，主要煤氣設(shè)施缺少必要的安全信號和安全聯(lián)鎖裝置。
④中寧縣工業(yè)園區(qū)管委會對園區(qū)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)重視不夠，管委會安全環(huán)保部成立時間晚（2012年9月成立），事故發(fā)生前，連上級部門的相關(guān)安全生產(chǎn)工作部署和文件都沒有及時向所轄企業(yè)進(jìn)行傳達(dá)貫徹。

二、事故應(yīng)急救援

10時10分左右，吊車把銅瓦吊入再生器，負(fù)責(zé)摘吊鉤的康某爬在再生器入孔摘自制吊鉤沒有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊鉤，隨即發(fā)生氣體中毒。李某在沒有佩戴任何防護(hù)用具的情況下，進(jìn)入再生器中救人也發(fā)生氣體中毒。操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就喊：“快來救人，罐內(nèi)的人被熏倒了”，隨后自己也被熏暈。此時在地面負(fù)責(zé)掛鉤的馮某和在壓縮機(jī)崗位檢修的劉某聞聲趕上來，在未搞清再生器內(nèi)是何種氣體及氣體濃度的情況下，戴上過濾式防毒面具進(jìn)入再生器救人，也被熏倒。
聞聲趕來的安全科長郭某看到現(xiàn)場情況后制止了下罐救人，他和調(diào)度長袁某在入孔上方也被熏倒了。調(diào)度薛某聞訊后馬上給公司主管生產(chǎn)的副經(jīng)理曹某打電話（10時13分），告知再生器發(fā)生了事故，公司經(jīng)理陳某、副經(jīng)理曹某相繼趕到事故現(xiàn)場組織施救，并向120急救中心求救。
維修工郭某戴著長管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困難，叫喊后被人拉出入孔。薛某又戴著長管式防毒面具下再生器救人，救上來馮某、劉某，因體力不支，在別人的幫助下出再生器。合成車間副主任趙某佩戴長管式防毒面具下到再生器救出李某，因有中毒癥狀出再生器。造氣車間副主任楊某戴著長管式防毒面具下到再生器救出康某。10時20分左右中寧縣人民醫(yī)院救護(hù)車趕到，在現(xiàn)場組織對已經(jīng)抬下再生器的馮某做人工呼吸、心肺復(fù)蘇施救，發(fā)現(xiàn)馮某已無呼吸、無心跳、無頸部脈搏動。隨后，劉某、李某、康某3人被抬下，醫(yī)生采取了同樣手段施救，3人均無呼吸、無心跳，經(jīng)診斷有4人已經(jīng)死亡。救護(hù)車將袁某、郭某2人送往中寧縣人民醫(yī)院救治，隨后于當(dāng)晚8時轉(zhuǎn)入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院繼續(xù)治療。

三、反思與建議

1、興爾泰化工公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》及《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，建立健全安全管理制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化安全教育，加大安全投入，進(jìn)一步完善自動化控制系統(tǒng)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，確保類似事故不再發(fā)生。
興爾泰化工公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》，建立煤氣調(diào)度室和煤氣防護(hù)站，配備必要的人員、救援設(shè)施及特種作業(yè)器具，切實(shí)做好本單位危險(xiǎn)作業(yè)防護(hù)和救援工作。從事煤氣生產(chǎn)、儲存、輸送、使用、維護(hù)檢修的作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，持證上崗。
2、各危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位要加強(qiáng)對作業(yè)人員和救援人員應(yīng)急知識的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等事故可能發(fā)生的場所、危害性、特點(diǎn)，掌握自救、互救知識，防止盲目施救。特別是要加強(qiáng)對從事清淤、維修作業(yè)的臨時工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識培訓(xùn)，提高安全意識和應(yīng)急處置能力。
各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，尤其是從事危險(xiǎn)作業(yè)的單位，要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強(qiáng)試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。要根據(jù)本單位的實(shí)際情況，為相關(guān)從業(yè)人員配備防護(hù)面具、自救器等防護(hù)裝備，以及有毒有害氣體檢測儀器。同時，應(yīng)加強(qiáng)對防護(hù)、救援裝備的管理和維護(hù)，防止老化失效。
3、各級政府和有關(guān)部門要針對本行政區(qū)域內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案并定期組織開展應(yīng)急演練，不斷健全和完善應(yīng)急預(yù)案。建立危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急專家隊(duì)伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲備，提高危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。
各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點(diǎn)，有針對性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力。
4、切實(shí)加強(qiáng)工業(yè)園區(qū)的安全監(jiān)管。各級政府要進(jìn)一步明確工業(yè)園區(qū)管委會的安全監(jiān)管職責(zé)。各工業(yè)園區(qū)管委會要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“屬地監(jiān)管”的原則要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管和指導(dǎo)。各級安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，主動協(xié)助工業(yè)園區(qū)管委會規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保園區(qū)安全穩(wěn)定。