一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年4月25日15時30分許，中國化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司（以下簡稱“十三化建”）在位于沈陽石蠟化工有限公司（以下簡稱“沈陽蠟化”）DCC聯(lián)合分廠氣分裝置局部檢修現(xiàn)場，發(fā)生一起中毒事故，導(dǎo)致3人死亡，直接經(jīng)濟損失250萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

“十三化建”沈陽蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)時，在現(xiàn)場專職安全管理人員不在現(xiàn)場的情況下，未佩戴防毒面具擅自進行違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致事故的直接原因。

（2）間接原因

①“十三化建”沈陽蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)前未按照《安全生產(chǎn)法》第五十一條和《化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)范》（中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準AQ 3207-2008）第5.4條相關(guān)規(guī)定，對施工現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行認真的有害因素辨識，就由關(guān)某在《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》中“作業(yè)前檢查意見”一欄并沒有填寫任何內(nèi)容即確認簽字。也沒有按照《安全協(xié)議書》第6.2條第2款“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的規(guī)定。
②“十三化建”未落實與“沈陽蠟化”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條和“承包商HSE安全承諾書”第2條的規(guī)定，委派現(xiàn)場專職安全管理人員?！吧蜿栂灮彪m委派現(xiàn)場監(jiān)護人員，但由于監(jiān)護人員去尋找作業(yè)人員，造成了施工現(xiàn)場無人監(jiān)管。
③“十三化建”大連分公司將2013年“沈陽蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目分包給不具備資質(zhì)的自然人孫某，且未簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確雙方安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，即由孫某雇傭臨時工人進行現(xiàn)場施工作業(yè)，違反了雙方簽訂的《安全協(xié)議書》第6.2條第9款和第13款和《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第八十六條的規(guī)定。
④“十三化建”沈陽蠟化工程項目部安全管理混亂，未認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，未委派現(xiàn)場專職安全管理人員，未落實與“沈陽蠟化”簽訂的《生產(chǎn)裝置維護保運協(xié)議書》第六條“安全責(zé)任”和《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條的相關(guān)安全規(guī)定；未落實《沈陽石蠟化工有限公司生產(chǎn)裝置保運工程HSE管理（措施）方案》第5.3.1條、第5.3.2條和第7.1條的規(guī)定，未落實“承包商SHE安全承諾書”第2條和第5條的承諾。
⑤“十三化建”大連分公司安全管理機構(gòu)不健全，不認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，安全管理缺失，“沈陽蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目負責(zé)人無任職手續(xù)，職責(zé)不清，未對沈陽蠟化工程項目部安全生產(chǎn)進行有效監(jiān)管，“一包了之”，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條和第十九條的規(guī)定。
⑥“十三化建”未對所屬大連分公司和其所屬項目建立健全各項安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度的情況進行有效監(jiān)督，更未對“沈陽蠟化”施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行指導(dǎo)、檢查和考核，與“沈陽蠟化”簽訂的各種安全協(xié)議“一簽了之”，沒有認真執(zhí)行和落實，對違法分包現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)和制止。
⑦“沈陽蠟化”未對“十三化建”執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及各項協(xié)議的情況進行有效的監(jiān)督、檢查和管理，未將與“十三化建”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第5.1條和第5.2條相關(guān)規(guī)定落實到位，施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》填寫不規(guī)范，培訓(xùn)和管理不到位。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①中國化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司
地址：河北省滄州市新華區(qū)北環(huán)東路2號
經(jīng)濟類型：有限責(zé)任
企業(yè)性質(zhì)：央企
注冊資金：叁億貳仟貳佰捌拾萬元
法定代表人：李某
經(jīng)營范圍：化工、石油、石油化工工程施工等
資質(zhì)：化工石油工程施工總承包壹級；化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級；管道工程專業(yè)承包壹級等
②沈陽石蠟化工有限公司
地址：遼寧省沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)沈大路888號
經(jīng)濟類型：有限責(zé)任
企業(yè)性質(zhì)：央企
注冊資金：壹拾捌億貳仟壹佰叁拾萬捌仟元
法定代表人：王某
經(jīng)營范圍：汽油；液化石油氣；石腦油；丙烯；氫氣和甲烷混合物（壓縮的）生產(chǎn)等
③檢修施工項目發(fā)包分包情況
自2011年起，“十三化建”通過招投標開始承擔(dān)“沈陽蠟化”的生產(chǎn)裝置維護保運工程項目，工程項目一年一招標，協(xié)議一年一簽，“十三化建”連續(xù)兩年中標，該項目由“十三化建”大連分公司負責(zé)。2013年，由于費用問題沒達成協(xié)議，雙方至今未簽訂2013年的生產(chǎn)裝置維護保運協(xié)議書，2013年1月1日起，“沈陽蠟化”通過招投標仍將檢維修項目承包給了“十三化建”，“十三化建”仍然為“沈陽蠟化”負責(zé)維護保運工程施工，雙方已構(gòu)成了事實上的協(xié)議關(guān)系，且雙方于2013年1月14日簽訂了本年度生產(chǎn)裝置維護保運《安全協(xié)議書》，“十三化建”沈陽蠟化項目經(jīng)理部同日提交了《生產(chǎn)裝置保運工程HSE管理（措施）方案》，并簽署了承包商HSE安全承諾書。
該工程項目由“十三化建”大連分公司經(jīng)理趙某全面負責(zé)，現(xiàn)場管理先后由項目負責(zé)人彭某和金某負責(zé)，同時，“十三化建”大連分公司把此項目的現(xiàn)場施工分包給無任何資質(zhì)的自然人孫某，由孫某負責(zé)雇傭人員進行施工作業(yè)。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

事故導(dǎo)致3人死亡，直接經(jīng)濟損失250萬元。

圖1  事故現(xiàn)場
 

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

“十三化建”沈陽蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)時，在現(xiàn)場專職安全管理人員不在現(xiàn)場的情況下，未佩戴防毒面具擅自進行違規(guī)作業(yè)，是導(dǎo)致事故的直接原因。

2、間接原因分析

①“十三化建”沈陽蠟化工程項目部三名作業(yè)人員在抽堵盲板作業(yè)前未按照《安全生產(chǎn)法》第五十一條和《化學(xué)品生產(chǎn)單位盲板抽堵作業(yè)安全規(guī)范》（中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準AQ 3207-2008）第5.4條相關(guān)規(guī)定，對施工現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行認真的有害因素辨識，就由關(guān)某在《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》中“作業(yè)前檢查意見”一欄并沒有填寫任何內(nèi)容即確認簽字。也沒有按照《安全協(xié)議書》第6.2條第2款“乙方在施工前，要制定安全施工方案”的規(guī)定。
②“十三化建”未落實與“沈陽蠟化”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條和“承包商HSE安全承諾書”第2條的規(guī)定，委派現(xiàn)場專職安全管理人員。“沈陽蠟化”雖委派現(xiàn)場監(jiān)護人員，但由于監(jiān)護人員去尋找作業(yè)人員，造成了施工現(xiàn)場無人監(jiān)管。
③“十三化建”大連分公司將2013年“沈陽蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目分包給不具備資質(zhì)的自然人孫吉華，且未簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未明確雙方安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，即由孫某雇傭臨時工人進行現(xiàn)場施工作業(yè)，違反了雙方簽訂的《安全協(xié)議書》第6.2條第9款和第13款和《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第八十六條的規(guī)定。
④“十三化建”沈陽蠟化工程項目部安全管理混亂，未認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，未委派現(xiàn)場專職安全管理人員，未落實與“沈陽蠟化”簽訂的《生產(chǎn)裝置維護保運協(xié)議書》第六條“安全責(zé)任”和《安全協(xié)議書》（2013年）第6.2條的相關(guān)安全規(guī)定；未落實《沈陽石蠟化工有限公司生產(chǎn)裝置保運工程HSE管理（措施）方案》第5.3.1條、第5.3.2條和第7.1條的規(guī)定，未落實“承包商SHE安全承諾書”第2條和第5條的承諾。
⑤“十三化建”大連分公司安全管理機構(gòu)不健全，不認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)制度，安全管理缺失，“沈陽蠟化”生產(chǎn)裝置維護保運工程項目負責(zé)人無任職手續(xù)，職責(zé)不清，未對沈陽蠟化工程項目部安全生產(chǎn)進行有效監(jiān)管，“一包了之”，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條和第十九條的規(guī)定。
⑥“十三化建”未對所屬大連分公司和其所屬項目建立健全各項安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度的情況進行有效監(jiān)督，更未對“沈陽蠟化”施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進行指導(dǎo)、檢查和考核，與“沈陽蠟化”簽訂的各種安全協(xié)議“一簽了之”，沒有認真執(zhí)行和落實，對違法分包現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)和制止。
⑦“沈陽蠟化”未對“十三化建”執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章制度及各項協(xié)議的情況進行有效的監(jiān)督、檢查和管理，未將與“十三化建”簽訂的《安全協(xié)議書》（2013年）第5.1條和第5.2條相關(guān)規(guī)定落實到位，施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，《盲板抽堵作業(yè)安全許可證》填寫不規(guī)范，培訓(xùn)和管理不到位。

二、事故應(yīng)急救援

“十三化建”三名作業(yè)人員暈倒后，經(jīng)過“沈陽蠟化” DCC聯(lián)合分廠副廠長趙某、工藝專責(zé)某和“十三化建”項目負責(zé)人金某等人現(xiàn)場簡單的搶救后，由“沈陽蠟化”安排車輛將三名中毒暈倒人員送往附近醫(yī)院，到達沈陽市職業(yè)病醫(yī)院的時間是16點左右，醫(yī)護人員經(jīng)過50分鐘的搶救，16時50分，三名作業(yè)人員經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生一小時后，受沈陽市政府委托立即組成調(diào)查組，在事故調(diào)查組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織下，“十三化建”在“沈陽蠟化”配合下，對遇難者家屬進行全程陪護和安撫，家屬情緒穩(wěn)定，沒有發(fā)生過激行為。在充分尊重家屬意見的前提下，于5月2日前，分別與三名死難者家屬達成補償協(xié)議，5日前遇難者遺體全部進行火化，遇難者家屬全部離開，善后處理工作結(jié)束。

三、反思與建議

（一）“十三化建”應(yīng)認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣解決好安全管理工作中存在的漏洞，重點做好以下幾項工作：
1、立即糾正沈陽蠟化項目部違法分包行為，杜絕工程項目違法分包行為，安全管理部門對分包單位的資質(zhì)要嚴格審查，簽訂專項的安全協(xié)議，規(guī)范各自的權(quán)利和義務(wù)，并嚴格按照協(xié)議內(nèi)容執(zhí)行落實。
2、認真貫徹《安全生產(chǎn)法》等國家和部門的法律法規(guī)，按照相關(guān)要求層層落實責(zé)任制，進一步完善相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程，特別是對基層項目部的落實情況加強監(jiān)管，堅決杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。
3、針對類似項目，公司要要求項目部除了接受甲方的安全培訓(xùn)，更要嚴格按照規(guī)定自身開展安全培訓(xùn)工作，確保相關(guān)人員能夠充分掌握相關(guān)的法律、法規(guī)，并自覺履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。
4、健全各級安全管理機構(gòu)，加強分支機構(gòu)安全管理力量，提高安全意識，不論大項目、小項目，都要確保能夠有效及時開展安全監(jiān)督檢查，嚴格審核作業(yè)人員資質(zhì)，監(jiān)督施工人員嚴格按照規(guī)章制度進行施工，杜絕類似事故再次發(fā)生。
5、加強施工現(xiàn)場安全監(jiān)管，現(xiàn)場施工必須要有專職安全管理人員，對現(xiàn)有工程施工現(xiàn)場必須開展全方位安全隱患排查整治行動，排查出的隱患問題必須整改到位。
（二）“沈陽蠟化”要認真吸取事故教訓(xùn)，進一步貫徹落實安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，特別是對發(fā)包工程要加強管理，規(guī)范程序，嚴格履行雙方約定的安全方面的權(quán)利和義務(wù)，監(jiān)督承包方嚴格履行雙方簽訂的各項合同、協(xié)議等，認真做好施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查和管理等環(huán)節(jié)的工作；加強全體職工安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)，特別是各類作業(yè)證（票）填寫人員的培訓(xùn)，強化細節(jié)管理，舉一反三，全面抓好安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，確保企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營、檢修維修維護、外委工程安全萬無一失。