2019年7月27日17時30分左右，位于常州高新區(qū)大豐工業(yè)園，由江蘇乙灃建設工程科技有限公司總承包，江蘇承天建設有限公司專業(yè)分包施工的艾銻威江蘇材料科技有限公司1#車間新建廠房項目鋼結(jié)構(gòu)安裝施工現(xiàn)場，汽車起重機從貨車上吊卸鋼材過程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失135萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律、法規(guī)和文件的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，7月29日，由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安局、總工會、住建局、市場監(jiān)管局、常州高新區(qū)大豐工業(yè)園管委會等部門和單位組成江蘇承天建設有限公司“7·27”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并依法邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加,開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、詢問調(diào)查、查閱資料，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和造成的人員傷亡，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，對暴露出的問題提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、 事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.施工總承包單位：江蘇乙灃建設工程科技有限公司（以下簡稱乙灃公司）成立于2017年3月21日，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91320982MA1NLH9LXG,法定代表人謝永峰，注冊資本2000萬元整。經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程等，取得了建筑施工企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2018〕000945）和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：D332175065），具備建筑施工總承包叁級資質(zhì)。

2.專業(yè)分包施工單位：江蘇承天建設有限公司（以下簡稱承天公司）成立于2011年5月6日，公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：91320991573812460R,法定代表人陳海琴，主要負責人、董事長肖學湘，注冊資本2080萬元整。經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)制造等，取得了建筑施工企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2012〕090025）和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：D232050623），具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)。

3.建設單位：艾銻威江蘇材料科技有限公司（以下簡稱艾銻威公司）成立于2016年9月29日，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91320982MA1MW3T739,法定代表人樊廣志，注冊資本2000萬元整。經(jīng)營范圍為特種新材料、機械設備科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)推廣、技術(shù)服務;耐磨、耐腐特種材料制造;金屬制品、金屬材料、機械設備、非金屬礦物制納米覆膜材料、碳纖維材料銷售等。目前，公司處于籌建階段。

（二）事故工程項目基本情況

事故工程名稱為艾銻威江蘇材料科技有限公司1#車間，建設規(guī)模8298㎡，施工總承包單位為乙灃公司，雙方于2019年2月24日簽訂《建設工程施工合同》，合同價600萬元整，該工程于2019年4月11日取得《建設工程施工許可證》（施工許可編號：320982201904110101）。乙灃公司成立了工程項目部，項目經(jīng)理施蒙華（二級建造師注冊證書編號：蘇232171720652，安全考核合格證書編號：蘇建安B〈2018〉0015933），施工許可證辦理到位開始進場施工。因艾銻威公司法定代表人樊廣志為乙灃公司持股65%股東，艾銻威公司建設工程在簽訂合同之前就明確由乙灃公司施工，而乙灃公司不具備鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包資質(zhì)。2018年10月26日，乙灃公司與承天公司簽訂《鋼結(jié)構(gòu)安裝分包合同》，將艾銻威江蘇材料科技有限公司1#新建鋼結(jié)構(gòu)廠房項目專業(yè)分包給承天公司，合同價48萬元。2019年7月15日，雙方簽訂《安全生產(chǎn)合同》，承天公司派駐項目經(jīng)理顧裔（二級建造師注冊證書編號：蘇232131313181，安全考核合格證書編號：蘇建安B〈2014〉0900547），項目部安全員祁志武（安全考核合格證書編號：蘇建安C〈2012〉0950327）。承天公司于2019年7月20日進場做施工前期準備工作。7月23日，承天公司項目施工隊長倪士華聯(lián)系汽車起重機司機凌立軍，雇傭其汽車起重機進場開始安裝鋼結(jié)構(gòu)立柱。7月26日完成鋼結(jié)構(gòu)立柱安裝，7月27日上午開始進行拼梁作業(yè)。凌立軍經(jīng)過起重作業(yè)專門培訓，于2014年7月30日取得《特種設備作業(yè)人員證》（證件編號：320911197405082812），2014年10月30日，原國家質(zhì)檢總局修訂了《特種設備目錄》，汽車起重機不再作為特種設備進行管理。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

艾銻威公司1#車間鋼結(jié)構(gòu)廠房東西共有三跨，自北向南第三根與第四根立柱之間沿水泥路自西向東在施工場地地面內(nèi)鋪設了鋼板供汽車起重機和貨車停放卸貨。一輛汽車起重機向正南方向側(cè)翻，側(cè)翻的汽車起重機為徐工牌QY25B-1汽車起重機，車輛出廠日期2011年2月4日，產(chǎn)權(quán)所有人凌立和（司機凌立軍的弟弟），行駛證號碼蘇J16951，外廓尺寸長12000mm，寬2500mm，高3300mm，自重26.02T，額定載重量25T。實際起吊材料為長7.49m的C220x75x20x2.0薄壁型鋼（以下簡稱C型鋼）160根，重7406kg。現(xiàn)場汽車起重機在側(cè)翻前豎向支撐在地面鋼板上，水平移動橫向支撐未打開。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月27日下午14時30分左右，兩輛載有C型鋼的貨車到達艾銻威公司鋼結(jié)構(gòu)廠房施工現(xiàn)場，每輛貨車裝各有4捆C型鋼，每捆80根。16時許，開始卸貨，卸貨時汽車起重機停在鋼板鋪設的路面東側(cè)，貨車停在西側(cè)，貨車和汽車起重機車尾靠近時，鋼結(jié)構(gòu)裝配工陳紅兵到貨車車廂內(nèi)將捆綁C型鋼的繩子掛到汽車起重機的吊鉤上，由凌立軍操作汽車起重機將C型鋼從貨車上吊放至場地地面。吊第一輛貨車上的C型鋼時，每次1捆，一共吊了4次。17時30分左右，吊第二輛貨車上的C型鋼時，凌立軍讓陳紅兵將2捆一起掛在吊鉤上，掛好后凌立軍就坐到汽車起重機操作室起吊。當2捆C型鋼吊離貨車向南平移時，汽車起重機突然向南側(cè)傾倒，凌立軍立即開門往操作室外跳，汽車起重機側(cè)翻后將凌立軍壓在操作室下方。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他人員查看發(fā)現(xiàn)凌立軍左臂和腰部以下被汽車起重機壓著。貨車司機撥打了“119”求救，其他人員撥打了“110”和“120”。陳紅兵等人找來鐵鍬將吊車下方的泥土刨開，想將凌立軍拖出，但是吊車的部件扎進了凌立軍的腰部，無法拖出。17：50左右，區(qū)消防救援大隊救援人員趕到現(xiàn)場，仍無法將凌立軍救出。18:10，區(qū)應急管理局接到“110”轉(zhuǎn)報，立即派人趕赴事故現(xiàn)場指揮救援。19時許，承天公司聯(lián)系的35T汽車起重機到達事故現(xiàn)場，將側(cè)翻的汽車起重機調(diào)離地面。19時20分左右，凌立軍被救出，經(jīng)“120”急救人員檢查確認已死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，承天公司積極與死者家屬就事故賠償事宜進行了協(xié)商。2019年7月29日，在常州高新區(qū)大豐工業(yè)園管委會調(diào)解見證下，承天公司與死者家屬達成協(xié)議，雙方在《協(xié)議書》簽字確認，善后工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者凌立軍，男，46歲，承天公司項目部雇傭汽車起重機司機，身份證號碼：320911197405082812，鹽城市鹽都區(qū)學富鎮(zhèn)人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失135萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.汽車起重機司機凌立軍安全意識淡薄，違章作業(yè)，起吊作業(yè)前未將水平方向的移動支撐完全伸出，導致抗傾覆力臂減小，從而造成抗傾覆力矩不能滿足要求，超載吊卸材料導致汽車起重機側(cè)翻。因緊急處置不當被側(cè)翻的汽車起重機擠壓在操作室下面導致死亡。

2.事故汽車起重機安全保護裝置力矩限制器失效，未能在超載時有效報警和停止動作?！镀鹬貦C械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）第9.3.2條規(guī)定，起重設備應裝設起重力矩限制器，當實際起重量大于實際幅度所對應的額定值95%時，起重力矩限制器宜發(fā)出報警信號，當實際起重量大于實際幅度所對應的額定值時，起重力矩限制器起作用，自動切斷不安全方向的動力源。經(jīng)測算，發(fā)生事故時起吊荷載設計值產(chǎn)生的傾覆力矩是抗傾覆力矩設計值的1.5倍，遠超限值≤1.0的要求（詳見《事故汽車起重機穩(wěn)定驗算計算書》）。

（二）間接原因

1.隱患排查治理不到位。承天公司未對本單位使用的施工機具設備進行檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)本單位施工使用的汽車起重機安全保護裝置損壞，設備帶病運行，導致作業(yè)過程中發(fā)生事故。

2.現(xiàn)場安全管理不到位。承天公司進行吊裝作業(yè)，未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，未督促汽車起重機駕駛員嚴格遵守安全技術(shù)交底的內(nèi)容，將水平方向的移動支撐完全伸出，違章作業(yè)行為未得到及時糾正。

3.安全教育培訓不到位。承天公司安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未針對崗位存在的安全風險對從業(yè)人員進行教育培新，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全技能和應急處置措施。

4.總包方安全管理不到位。乙灃公司將鋼結(jié)構(gòu)專項工程分包給承天公司施工，對承天公司安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對承天公司吊裝作業(yè)進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改承天公司工程施工安全管理上存在的隱患

（三） 事故性質(zhì)

綜上分析，調(diào)查組認為，這是一起作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)；施工單位隱患排查治理不到位、現(xiàn)場安全管理不到位、安全教育培訓不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)屬地部門履職情況

常州高新區(qū)大豐工業(yè)園對轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負全面監(jiān)管責任，安監(jiān)站負責工貿(mào)企業(yè)生產(chǎn)安全，規(guī)建辦負責在建項目建筑施工安全。兩部門日常監(jiān)管均以巡查、整改、復查、約談、上報執(zhí)法的基本程序開展，均分別聘請了第三方公司的安全專家參與日常檢查。

艾銻威公司將該建設項目申報為自建廠房項目，根據(jù)《建設工程質(zhì)量管理條例》（國務院令第279號）第十二條的規(guī)定，該建設項目符合不是必須實行監(jiān)理的條件，經(jīng)向區(qū)住建局申請同意免予聘請監(jiān)理公司，委托有建筑專業(yè)技術(shù)的甲方代表自行監(jiān)管工程實施。2019年7月11日，園區(qū)規(guī)建辦負責人季順祥等人在檢查過程中發(fā)現(xiàn)施工過程中存在安全隱患和質(zhì)量問題，遂向艾銻威公司和施工方乙灃公司發(fā)出在建工程安全隱患整改通知書，要求企業(yè)在7月18日之前整改完畢。7月19日和7月23日，園區(qū)規(guī)建辦季順祥等人到現(xiàn)場進行復查，因現(xiàn)場無人施工，施工場地處于停工狀態(tài)，未實際開展復查工作。直至7月27日事故發(fā)生期間，規(guī)建辦負責人季順祥也未將艾銻威公司工程項目安全隱患未及時完成整改的情況向分管領(lǐng)導武銳報告，對事故負有監(jiān)管不力責任。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.凌立軍，男，46歲，承天公司項目部汽車起重機司機。安全意識淡薄，野蠻作業(yè)，起吊作業(yè)前未將水平方向的移動支撐完全伸出，超載吊運導致汽車起重機側(cè)翻，且未熟練掌握緊急情況下處置和逃逸手段，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.倪士華，男，47歲，承天公司項目部施工隊長。對現(xiàn)場施工人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全技能和應急處置措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議公安機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進行立案偵查。

3.祁志武，男，43歲，承天公司項目部安全員。未督促汽車起重機駕駛員嚴格遵守安全技術(shù)交底的內(nèi)容，采取安全防范措施，吊運鋼材前打開汽車起重機支撐，未及時制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議公安機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進行立案偵查。

4.顧裔，男，33歲，承天公司項目部項目經(jīng)理。未有效開展項目部施工人員安全生產(chǎn)教育培訓，督促檢查項目部安全生產(chǎn)工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工汽車起重機安全設備失效的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議承天公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其嚴肅處理。建議區(qū)住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，提請發(fā)證機關(guān)暫扣其崗位證書。

5.肖學湘，男，53歲，承天公司董事長。未有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除本單位所承接工程存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。

6.施蒙華，男，29歲，乙灃公司項目經(jīng)理。對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未督促專業(yè)分包單位嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，深入開展隱患排查治理工作，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對其實施行政處罰。建議區(qū)住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，提請發(fā)證機關(guān)暫扣其崗位證書。

7.季順祥，男，43歲，中共黨員，常州高新區(qū)大豐工業(yè)園管委會規(guī)劃建設辦負責人。其直接參與轄區(qū)內(nèi)在建工程的安全監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的乙灃公司在建工程安全隱患問題未及時開展有效復查，監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任。建議區(qū)紀委監(jiān)委按照相關(guān)規(guī)定對其予以黨紀立案。

8.武銳，男，32歲，中共黨員，常州高新區(qū)大豐工業(yè)園管委會主任助理。作為分管規(guī)建辦的負責人，對分管工作領(lǐng)導不力，過問不夠，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議區(qū)紀委監(jiān)委對其予以提醒談話。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.承天公司。安全生產(chǎn)教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。

2.乙灃公司。對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對其實施行政處罰。

3.常州高新區(qū)大豐工業(yè)園管委會。履行建筑施工安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，對有關(guān)部門開展建筑施工安全生產(chǎn)工作督促指導協(xié)調(diào)不到位、領(lǐng)導不力。責成常州高新區(qū)大豐工業(yè)園管委會向大豐區(qū)人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）承天公司要深刻吸取該起事故的教訓，舉一反三，落實防范措施，杜絕類似事故再次發(fā)生。要針對崗位特點組織對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全技能和應急處置措施；要加強對施工設備設施的維護、保養(yǎng)和定期檢測，保證安全裝置的可靠正常運行；要切實加強吊裝等危險作業(yè)的安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；要深入開展隱患排查治理，及時消除設備設施、生產(chǎn)現(xiàn)場存在的隱患，及時糾正從業(yè)人員違章作業(yè)行為，確保生產(chǎn)經(jīng)營過程安全可控。

（二）乙灃公司要加強對承建工程項目施工現(xiàn)場的安全管理，尤其是對起重吊裝作業(yè)的管理，查糾違章違規(guī)作業(yè)行為。認真履行對分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期對分包單位安全生產(chǎn)工作進行檢查，督促分包單位嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的，要督促分包單位及時進行整改。

（三）常州高新區(qū)高區(qū)大豐工業(yè)園管委會要及時在轄區(qū)內(nèi)通報該起事故的情況，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)認真吸取事故教訓，強化在建工程項目的安全管理。督促所屬企業(yè)扎實開展安全生產(chǎn)的宣傳教育和培訓，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴肅查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，遏制各類生產(chǎn)安全事故，確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。

（四）區(qū)住建局要進一步加強對全區(qū)在建工程的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，尤其要加強建筑施工單位施工現(xiàn)場的安全管理，督促施工單位履行安全生產(chǎn)主體責任，深入開展事故隱患排查治理，切實落實事故防范措施。要深入開展建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)打非治違專項行動，嚴肅查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保建筑行業(yè)安全生產(chǎn)態(tài)勢平穩(wěn)。