寧夏**電廠#2機(jī)組停備消缺，外委單位某某項(xiàng)目部承擔(dān)制粉系統(tǒng)風(fēng)道補(bǔ)漏消缺工作。

2月2日，當(dāng)值值長(zhǎng)因#2爐B磨一次風(fēng)道熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板在遠(yuǎn)方（DCS)最大只可開(kāi)至37%,不符合工作票中擋板全開(kāi)的要求，未簽發(fā)“#2爐13.7m熱風(fēng)道漏點(diǎn)補(bǔ)焊”工作票。

2月3日9時(shí)許，熱工外委維護(hù)人員配合工作負(fù)責(zé)人馬某（死者）現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該調(diào)節(jié)擋板進(jìn)行重新定位，將實(shí)際開(kāi)度為16.33%的調(diào)節(jié)擋板定位成全開(kāi)狀態(tài)，此時(shí)執(zhí)行器平衡閥處于“AUTO”位置（即氣缸平衡閥未開(kāi)啟狀態(tài)）。定位完成后，馬某又手動(dòng)操作開(kāi)大了熱風(fēng)擋板，并告知運(yùn)行人員該調(diào)節(jié)擋板已全開(kāi)，運(yùn)行人員在DCS上確認(rèn)#2爐B磨熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板開(kāi)度為100%，隨即簽發(fā)了該工作票。

2月4日14時(shí)，馬某帶領(lǐng)工作人員何某和田某進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展工作，16時(shí)45分，何某和田某在#2爐B磨一次風(fēng)聯(lián)絡(luò)風(fēng)道內(nèi)作業(yè)，馬某進(jìn)入一次風(fēng)道查看漏點(diǎn)，16時(shí)48分左右，何某聽(tīng)到馬某呼救，發(fā)現(xiàn)馬某頭部卡在#2爐B磨煤機(jī)風(fēng)道熱風(fēng)調(diào)節(jié)擋板上部，立即上前施救，未能扳動(dòng)調(diào)節(jié)擋板，隨即呼叫人員組織施救，18時(shí)30分，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1、未嚴(yán)格落實(shí)工作票制度；

2、未強(qiáng)化有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，進(jìn)一步完善有關(guān)涉及氣動(dòng)、電動(dòng)操作閥門系統(tǒng)檢修工作的安全技術(shù)措施；

3、未強(qiáng)化對(duì)外委單位的安全管理。