2019年6月6日凌晨5時29分，某冶煉廠熔鑄工序307班鋅錠碼垛作業(yè)線機械臂主操手（小組長）金某在自動碼錠機組未停機情況下，從未關(guān)閉的隔離欄安全門進入自動碼錠機作業(yè)區(qū)域，在機械臂作業(yè)半徑內(nèi)進行場地衛(wèi)生清掃。

事故直接原因初步分析

  金某違反云某有限公司《機械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范》Q/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“嚴禁在機械臂作業(yè)時進入作業(yè)區(qū)域空間” ，以及5.3.2.3“機械臂斷電后，操作人員方可進入作業(yè)半徑內(nèi)”的規(guī)定，違章進入自動碼錠機機械臂作業(yè)半徑區(qū)域進行清掃作業(yè)。

 事故暴露出的問題

（一）違反“十條禁令”行為未能得到有效遏制和杜絕，金某違反第八條“嚴禁違章穿越或進入正在運轉(zhuǎn)的設(shè)備設(shè)施”，導致事故發(fā)生。

（二）對《機械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范》、《機械臂技術(shù)規(guī)范》教育培訓不到位，未組織有針對性的復崗培訓考試，培訓質(zhì)量不高，員工安全風險防范意識不強。

（三）安全防護設(shè)施不完善，隔離欄安全門與機械臂未有效連鎖。

（四）現(xiàn)場人員未能清晰掌握機械臂手臂發(fā)生人員困住的解救措施，應急處置能力不足。