事故經過：

7月25日23時左右，順酐車間3號反應器（以下簡稱3號反應器）開始裝填催化劑，因催化劑要保持干燥，需向反應器通入儀表風，江寧公司操作工向艷海和常書吉打開連接反應器的儀表風管道閥門，儀表風不能進入反應器，就臨時用橡膠軟管從軟管站將儀表風接入3號反應器（7月26日發(fā)現(xiàn)，連接4臺反應器的儀表風管道均被短接，順酐車間主任邱永榮安排人員將1號、2號、4號反應器儀表風管道短接更換）。8月1日，3號反應器催化劑裝填完畢。8月2日，華誼公司安排人員對3號反應器上封頭進行吊裝和焊接作業(yè)，8月5日15時左右，3號反應器上封頭焊接作業(yè)完成。8月4日，華誼公司江寧順酐項目現(xiàn)場負責人呂立武與精通公司總經理陳華聯(lián)系，要求對順酐車間4臺反應器上封頭焊縫進行無損檢測。8月4日，陳華通過精通公司辦公室主任鄭權手機與華安公司總經理張利明取得聯(lián)系，商談江寧公司反應器上封頭焊縫射線檢測事宜，張利明要陳華與華安公司寧波工程部經理郎海龍聯(lián)系，并告知其聯(lián)系電話，陳華將郎海龍聯(lián)系電話告知呂立武，讓呂立武直接和郎海龍聯(lián)系；8月4日下午，呂立武與郎海龍取得聯(lián)系并約定8月5日8時到江寧公司查看現(xiàn)場。8月5日8時30分左右，華安公司郎海龍、鄭紅青在呂立武的帶領下到順酐車間查看2號、3號反應器后，郎海龍?zhí)岢雠囊粡埰?0元，呂立武同意。隨即，郎海龍、鄭紅青、呂立武3人一起到江寧公司生產部副經理鄭俊辦公室，提出在5日20時到6日6時對2號、3號反應器上封頭焊縫進行射線檢測作業(yè)的申請，鄭俊同意，并讓人起草通知，將射線檢測作業(yè)的時間、地點和注意事項告訴主控室總調度和其他相關人員。5日20時左右，鄭紅青（無損檢測人員，持RT（射線檢驗）中級證書，證書編號：330821198412190014）與張孟青（輔助工）、張國棟（輔助工）、張志虎（輔助工）一起到江寧公司順酐車間對2號、3號反應器上封頭焊縫進行射線檢測作業(yè)；6日4時左右，射線檢測作業(yè)完成。6日早上，鄭紅青通知呂立武有11張底片對應的焊縫缺陷需要返修、復拍（其中3號反應器6張），呂立武立即安排人員返修，并通知鄭紅青和鄭俊，射線檢測時間安排在6日20時到7日6時；鄭俊又讓人起草了射線檢測作業(yè)通知，告知主控室總調度和相關人員。6日15時，華誼公司焊接人員完成對焊縫的返修工作。6日17時30分許，江寧公司順酐車間主任邱永榮指派順酐車間氣相側操作員何鵬飛檢查順酐反應器儀表風流量，要求儀表風流量不小于320（單位：Kg/H，1.25Kg/Nm3）；18時26分，何鵬飛叫上氣相側操作員劉政東一起去順酐車間檢查反應器儀表風流量，兩人來到反應器三樓未找到儀表風流量計，即下到一樓，發(fā)現(xiàn)1號、2號反應器儀表風流量均大于320，兩人來到3號反應器，看到流量計顯示為0，劉政東嘗試徒手將閥門打開未果，遂去附近尋找扳手，何鵬飛在劉政東找扳手期間（約2分鐘左右），徒手打開了閥門（實為氮氣管道閥門），并將流量調整到320以上，告知劉政東已調好，兩人隨即到4號反應器檢查儀表風流量，發(fā)現(xiàn)流量太大就將閥門調小，完成巡檢工作后，兩人回到主控室。6日20時01分，華安公司張孟青帶領張國棟、張志虎到順酐反應器現(xiàn)場進行射線檢測作業(yè)。

7日7時40分左右，邱永榮上班途中接到在江寧公司進行吊裝作業(yè)的中國化學工程第十四建設有限公司柯昊鵬電話，反映射線檢測作業(yè)設置的警戒線仍未撤走；邱永榮給主控室總調度湯樹峰打電話詢問，得知聯(lián)系不上檢測人員。7時50分許，邱永榮到達主控室后，得知仍未聯(lián)系上檢測人員，即讓湯樹峰聯(lián)系鄭俊，自己立即趕往順酐車間反應器現(xiàn)場查看。8時01分，在順酐車間樓下與鄭俊相遇，即一起來到順酐車間三樓反應器上封頭處，發(fā)現(xiàn)張孟青、張國棟、張志虎3人倒在3號反應器內管板平臺上，邱永榮立即打電話給主控室總調度要求送空氣呼吸器到現(xiàn)場，鄭俊立即通知附近作業(yè)人員幫助施救。

直接原因：

與反應器連接的氮氣管道未安全隔絕，氣相側操作員誤開氮氣管道閥門，將氮氣通入3號反應器中，導致無證射線檢測作業(yè)人員違章進入3號反應器內缺氧窒息死亡。

間接(管理)原因：

1.安全管理責任不落實。江寧公司未與華誼公司簽訂安全管理協(xié)議，精通公司未與華安公司簽訂安全管理協(xié)議；精通公司、華誼公司和江寧公司未全面履行對相關方統(tǒng)一安全管理協(xié)調職責，安全管理責任未有效落實。 2.對相關方安全管理缺失。江寧公司未對射線檢測作業(yè)人員進行教育培訓；華誼公司未督促精通公司與華安公司簽訂分包合同及安全管理協(xié)議；精通公司未派員對射線檢測作業(yè)現(xiàn)場實施有效管理，未對華安公司的檢測質量進行監(jiān)督。 3.安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程未落實。華安公司未提供射線檢測作業(yè)方案，未提出受限空間作業(yè)許可要求，未落實受限空間作業(yè)操作規(guī)程，射線作業(yè)人員無證上崗；精通公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未對現(xiàn)場檢測人員資質進行審核把關；華誼公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未對現(xiàn)場檢測人員資質進行審核把關；江寧公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未執(zhí)行外來人員管理制度，未按規(guī)定辦理作業(yè)許可。 4.從業(yè)人員安全教育和培訓不到位。華安公司對張孟青、張志虎、張國棟安全教育培訓不到位，安全意識淡??；江寧公司對員工的培訓缺乏針對性和有效性，操作人員對現(xiàn)場工藝流程、設備設施不熟悉。 5.作業(yè)現(xiàn)場管理不到位。江寧公司未對3號反應器氮氣管道實施有效隔絕，未按規(guī)定對設備設施、管道進行標識，未對重要管道閥門進行掛牌管理。

應急救援：

8時16分，江寧公司員工將3人抬出送往鎮(zhèn)海煉化醫(yī)院，經搶救無效死亡。8時22分，順酐車間班長宋釩在生產部經理帥江穩(wěn)要求其檢查是否有氮氣竄入反應器的過程中，將3號反應器氮氣管道閥門關閉。7日晚，邱永榮在3號反應器氮氣管道和軟管站儀表風閥門增掛禁動牌。

防范措施：

各單位要深刻吸取本起事故教訓，舉一反三，全面反思安全生產管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，嚴格落實安全生產法律法規(guī)和標準規(guī)范，切實落實整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。 （一）江寧公司 1.建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產責任制。 2.嚴格執(zhí)行安全生產法律法規(guī)、標準和企業(yè)安全管理制度及安全操作規(guī)程，并采取措施，確保執(zhí)行落實到位。 3.進一步強化進入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格作業(yè)許可、落實現(xiàn)場監(jiān)管措施，確保作業(yè)施工安全。 4.加強包括相關方在內的安全生產宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。 5.全面加強相關方管理，修訂完善相關方管理規(guī)定，明確各級領導、各部門、車間對相關方管理職責，強化對相關方施工全過程的安全監(jiān)管，落實作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對相關方的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應急預案進行審查，為相關方提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。 6.強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，完善設備設施、管道、危險場所的標志標識，對重要閥門實施掛牌管理，提高現(xiàn)場管理的精細化程度。 7.各級人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。 （二）華安公司 1.建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產責任制。 2.嚴格執(zhí)行安全生產法律法規(guī)和標準，進一步完善企業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，并采取措施，確保執(zhí)行落實到位。 3.加強安全生產宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。 4.完善現(xiàn)場無損檢測作業(yè)方案，作業(yè)人員須持證上崗作業(yè)，杜絕無證人員從事相關作業(yè)。 5.各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)護人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。 （三）精通公司 嚴格落實安全生產主體責任，按規(guī)定與相關方簽訂安全生產管理協(xié)議，明確各自安全生產管理職責，加強對承包單位安全生產工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理。 （四）華誼公司 認真履行總包單位安全生產管理職責，加強對承包單位安全生產工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理。 （五）寧波石化區(qū)管委會 要深刻吸取事故教訓，針對危險化學品企業(yè)建設期的安全管理特點，盡快完善安全監(jiān)管責任體系，明確相關部門安全監(jiān)管責任，提高建設期安全監(jiān)管的針對性和有效性，防范類似事故發(fā)生。