事故經(jīng)過：

2014年7月25日下午14時(shí)，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務(wù)工區(qū)，由工長王建榮帶領(lǐng)董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等6名職工到污水井進(jìn)行檢修作業(yè)（集水井長6米，寬1米，深4米，容積24立方米）。約16時(shí)20分許，工長王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵，3人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、2人接電作業(yè)。高永剛下井作業(yè)時(shí)，到井底20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無力，掉入井內(nèi)。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風(fēng)，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫(yī)院。19時(shí)30分，因搶救無效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平4人死亡。

直接原因：

事故發(fā)生地為有限作業(yè)空間，短時(shí)間內(nèi)有毒有害氣體聚集，超過允許濃度，造成一定空間內(nèi)缺氧。作業(yè)人員高永崗在第二次下井作業(yè)時(shí)未檢測氧含量、未進(jìn)行通風(fēng)的情況下，未佩戴防護(hù)用具進(jìn)入受限空間內(nèi)作業(yè)，呼寧、王建榮、竇平3人，在現(xiàn)場救援環(huán)境不明、未采取防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入污水井，盲目采用不當(dāng)救援方法組織施救。

間接(管理)原因：

1、污水提升系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。 大同市華岳建筑設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線工程污水提升系統(tǒng)設(shè)計(jì)上存在缺陷：一是未單獨(dú)設(shè)置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業(yè)帶來較大安全隱患。二是污水井未設(shè)置作業(yè)人員上下井爬梯，造成作業(yè)人員在緊急情況下無法快速順利升井。 2、危險(xiǎn)源管控措施現(xiàn)場落實(shí)不到位。 神朔鐵路分公司綜合段2013年8月13日發(fā)布了受限空間作業(yè)相關(guān)制度，對污水井受限空間作業(yè)進(jìn)行了規(guī)定。該檢修項(xiàng)目未制訂相應(yīng)安全措施方案，沒有開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評估，未進(jìn)行氧含量檢測分析，也未采取安全防護(hù)措施，受限空間作業(yè)制度執(zhí)行不嚴(yán)，危險(xiǎn)源的管控措施現(xiàn)場落實(shí)不到位。 3、安全培訓(xùn)教育不到位。 事發(fā)工區(qū)正在進(jìn)行站場改造，該工區(qū)于2014年6月4日成立，7月21日任命新工長，安全培訓(xùn)教育明顯缺位，作業(yè)人員對作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。 4、現(xiàn)場作業(yè)人員施救不當(dāng)。 作業(yè)人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平3人，在現(xiàn)場救援環(huán)境不明、未采取防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入污水井，盲目采用不當(dāng)救援方法組織施救，未配備必要的現(xiàn)場應(yīng)急救援設(shè)備，現(xiàn)場救援不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，市政府艾保全副市長帶領(lǐng)市應(yīng)急辦、市安監(jiān)局和神木縣政府有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕往事故現(xiàn)場，指導(dǎo)現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援，安排部署事故調(diào)查處理工作。

防范措施：

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。神華神朔鐵路分公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化對從業(yè)人員教育培訓(xùn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。 （二）強(qiáng)化安全隱患排查治理。神華神朔鐵路分公司要把消除重大安全隱患、防止各類事故發(fā)生作為安全管理工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現(xiàn)的問題登記在冊，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到安全責(zé)任落實(shí)到段、車間和班組，對污水井設(shè)計(jì)不合理、不夠優(yōu)化等問題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。 （三）強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。神華神朔鐵路分公司嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度，及時(shí)現(xiàn)場解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問題，堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場工作應(yīng)對和處置突發(fā)事件的能力。 （四）完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。神華神朔鐵路分公司要完善和充實(shí)各種有針對性的應(yīng)急預(yù)案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化應(yīng)急演練，防止在危害因素不明或防護(hù)措施不完善的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救，提高應(yīng)急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。 （五）切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。神木縣政府及有關(guān)部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，樹立紅線意識(shí)，警鐘長鳴。健全屬地監(jiān)管責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，防止各類事故發(fā)生。