事故經(jīng)過：

2016年4月9日18時45分，化二車間水解崗位操作工馬淑燕、段亞杰和陳鑫及化一車間水解崗位操作工蘇玉榮、魏亞楠、李志平、張彩霞、張愛新等參加班前會后，于18時50分到達各自崗位進行交接班?；卉囬g班長耿長海安排保全工段春輝、王吉來到化一車間安裝11#水解釜對面的通氯管道。

18時50分接班時化二車間1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正處于趕氯過程。19時開始趕氯，釜溫-6℃；19時15分，釜溫-2℃；19時30分，釜溫3℃；19時45分，釜溫8℃，趕氯結(jié)束升溫。此時切換為熱水加熱釜內(nèi)物料；20時水解釜內(nèi)物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時15分,釜內(nèi)溫度為26℃；20時30分,釜內(nèi)溫度升到40℃；20時45分釜內(nèi)物料溫度升至56℃，開始放甲醇。21時10分左右，馬淑燕去廁所，讓學徒工陳鑫臨時看4#水解釜，一會兒馬淑燕返回崗位；21時15分，4#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發(fā)火災，將正在4#水解釜旁邊作業(yè)的馬淑燕、陳鑫當場燒死，將在11#、12#水解釜對面窗戶前纏繞通氯閥墊的蘇玉榮、魏亞楠嚴重燒傷，將正在11#水解釜對面通道旁安裝通氯釜管路的耿長海、段春輝、王吉來燒傷。

直接原因：

水解崗位工對4#水解釜加熱過快，釜內(nèi)物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸汽等氣體產(chǎn)生，造成釜內(nèi)壓力急劇升高，導致釜內(nèi)物料全部噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機、減速機等沖起，撞擊車間三層鋼筋砼構(gòu)件產(chǎn)生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現(xiàn)場人員傷亡并引發(fā)次生火災。

間接(管理)原因：

1.企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，對水解崗位生產(chǎn)操作規(guī)程中的注意事項沒有引起足夠重視；未能使員工充分明確作業(yè)崗位存在的危險有害因素。 2.車間劃分和勞動組織不合理，化二車間3#、4#水解釜操作崗位與化一車間9#-12#水解釜操作崗位位于同一作業(yè)平臺上，但沒有形成聯(lián)保互保機制；在水解和通氯作業(yè)時安排維修人員進行作業(yè)，存在交叉作業(yè)現(xiàn)象。 3.未認真落實轉(zhuǎn)崗培訓制度，學徒工陳鑫從濃縮崗位到水解崗位實習，車間、班組沒有轉(zhuǎn)崗培訓記錄。 4.興隆縣工信局作為行業(yè)管理部門，對企業(yè)存在的事故隱患督導檢查不到位。 5.興隆縣安監(jiān)局對企業(yè)安全生產(chǎn)中存在的事故隱患監(jiān)督檢查不到位。 6.興隆鎮(zhèn)人民政府對企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀檢查不到位。 7.興隆縣人民政府對企業(yè)安全生產(chǎn)督導不到位。

應急救援：

火災發(fā)生后，興隆縣天利海香精香料有限公司立即啟動事故應急預案，企業(yè)消防車和消防人員立即趕赴現(xiàn)場進行滅火，并撥打110報警、120急救，20分鐘后火災撲滅。公司立即將蘇玉榮、魏亞楠送興隆縣人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效于4月10日2時死亡；將耿長海、段春輝、王吉來送興隆縣人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)到北京市積水潭醫(yī)院治療。

防范措施：

1.加強安全生產(chǎn)警示教育，提高員工認識水平，嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；加強對企業(yè)全體從業(yè)人員的培訓，熟練掌握各項操作規(guī)程及技術(shù)規(guī)范。 2.加強水解工序系統(tǒng)自動化改造，實現(xiàn)水解工序系統(tǒng)自動化控制，減少崗位工人員數(shù)量，降低人員失控率，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。 3.全面修訂企業(yè)安全生產(chǎn)“三項制度”，針對自動化改造后生產(chǎn)過程的變化特性，補充完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，修訂崗位安全操作規(guī)程,對風險進行分類分級管控，防止危險有害因素辨識不清、過程失控等造成事故。 4.加強勞動組織管理，重新安排化一、化二車間區(qū)域，建立職工聯(lián)保互保機制，杜絕交叉作業(yè)等現(xiàn)象。加強作業(yè)場所管理，保證車間內(nèi)部暢通，作業(yè)空間等滿足相關(guān)規(guī)程要求。 5.興隆縣工信局要按照管行業(yè)必須管安全的要求，加強對本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)督導檢查，有效防止事故發(fā)生。 6.興隆縣安監(jiān)局要認真履行職責，督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。 7.興隆鎮(zhèn)黨委、政府要嚴格落實屬地監(jiān)管責任，加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)日常生產(chǎn)現(xiàn)狀的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)加大隱患排查力度，并及時將隱患治理到位。 8.興隆縣人民政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步加大安全生產(chǎn)工作力度，清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)和死角，及時消除各類事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。