事故經(jīng)過：

2017年8月19日，華沃（山東）水泥有限公司生產(chǎn)部值班經(jīng)理顏景超安排生產(chǎn)部原料班長孔向前、輔料輸送工謝化光對(duì)2#原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)進(jìn)行檢修，按照工作許可，孔向前進(jìn)入選粉機(jī)巡查檢修，謝化光負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

約9時(shí)，孔向前從選粉機(jī)管道上側(cè)檢修口進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)部，并突然倒地，監(jiān)護(hù)人謝化光發(fā)現(xiàn)孔向前倒地后，使用對(duì)講機(jī)進(jìn)行求救，后進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，謝化光隨即倒地。

隨后，收到對(duì)講機(jī)求救信號(hào)的值班經(jīng)理顏景超、煤磨工胡安海、輔料輸送工朱學(xué)金等人先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，陸續(xù)進(jìn)入選粉機(jī)殼體內(nèi)進(jìn)行施救，后均倒地。

直接原因：

2#燒成系統(tǒng)烘窯作業(yè)過程中，產(chǎn)生大量煙氣（含一氧化碳等），2#原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關(guān)閉嚴(yán)密，煙氣進(jìn)入到2#原料粉磨系統(tǒng)，造成原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)和管道內(nèi)積聚了大量煙氣； 孔向前未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)內(nèi)，吸入煙氣中毒導(dǎo)致事故發(fā)生； 謝化光、顏景超、胡安海、朱學(xué)金在未采取進(jìn)入有限空間“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”安全措施和無任何勞動(dòng)防護(hù)的情況下，盲目違章施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1、華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。 （1）安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度不健全。未明確部門和崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度。 （2）安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。未有效開展有限空間辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬，未制定有限空間作業(yè)方案，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素檢測(cè)，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，安全審核、批準(zhǔn)確認(rèn)不符合規(guī)定要求。 （3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，作業(yè)人員違章進(jìn)入有限空間作業(yè)；未在原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志。 （4）安全巡檢和設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)不到位。未及時(shí)消除2#原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的安全隱患，2#原料粉磨系統(tǒng)和燒成系統(tǒng)連接管道未采取可靠的隔斷措施。 （5）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未有效組織復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間安全教育培訓(xùn)。 （6）勞動(dòng)防護(hù)用品管理不到位。未根據(jù)有限空間存在危險(xiǎn)有害因素的種類和危害程度，配備滿足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴使用。 （7）安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作不到位。未組織修訂事故應(yīng)急預(yù)案并備案，未制定有限空間事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未定期組織開展有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練。事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 2、地方政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。 （1）嶧城區(qū)經(jīng)信局。履行行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，未有效督促、指導(dǎo)華沃（山東）水泥有限公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，有限空間專項(xiàng)安全整治不力，安全檢查不深入、不細(xì)致，對(duì)該公司安全生產(chǎn)工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)失察。 （2）嶧城區(qū)安監(jiān)局。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，對(duì)華沃（山東）水泥有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。 （3）嶧城區(qū)政府。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，督促指導(dǎo)嶧城區(qū)經(jīng)信局、嶧城區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。

應(yīng)急救援：

9時(shí)5分，聞?dòng)嵹s來的其他人員先后撥打了120急救電話和119報(bào)警電話。 9時(shí)28分，市公安消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派2輛消防車、9名消防官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置； 9時(shí)50分，消防官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)展開救援； 10時(shí)50分，被困人員全部救出，并先后送往嶧城區(qū)人民醫(yī)院、嶧城區(qū)中醫(yī)院和棗莊市立醫(yī)院搶救，5人經(jīng)搶救無效死亡 （醫(yī)院診斷證明顯示為一氧化碳中毒死亡）。 接到事故報(bào)告后，棗莊市、嶧城區(qū)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織開展事故救援、善后處置等工作。一是全力做好遇難人員家屬安撫。成立5個(gè)善后處置工作小組，一對(duì)一溝通思想、安撫情緒，加快善后處置進(jìn)程。二是扎實(shí)做好社會(huì)輿論引導(dǎo)。第一時(shí)間通過官方渠道，實(shí)事求是向外公布事故情況，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)輿論，保持了社會(huì)輿情平穩(wěn)。三是依法做好賠償工作。組織司法、人社、民政、法制辦和政府法律顧問，依法確定賠償標(biāo)準(zhǔn)，為遇難者家屬提供法律咨詢和法律援助。善后處置工作積極穩(wěn)妥有序，賠償已全部到位。

防范措施：

（一）深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)。 這起事故發(fā)生在全市安全生產(chǎn)百日攻堅(jiān)治理行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查期間，是典型的有限空間作業(yè)安全事故，影響惡劣。各級(jí)各有關(guān)部門要堅(jiān)決杜絕松懈麻痹思想，充分認(rèn)識(shí)有限空間作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重危害，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。華沃（山東）水泥有限公司要堅(jiān)持事故處理“四不放過”的原則，舉一反三，立即開展全面的安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真排查整治各類安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。 一是進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，逐級(jí)簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各級(jí)安全管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，全面提升企業(yè)安全管理水平。 二是進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章教育培訓(xùn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作的意見》（魯安發(fā)〔2017〕24號(hào)），健全完善從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度和職工安全教育培訓(xùn)檔案，將有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能。 三是進(jìn)一步加大安全管理工作力度, 嚴(yán)格落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安監(jiān)總局第59號(hào)令）《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》（DB 37/T 1933-2011），健全完善安全操作規(guī)程，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。進(jìn)入有限空間作業(yè)前，要按規(guī)定辦理作業(yè)許可并經(jīng)有關(guān)負(fù)責(zé)人審批，進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辯識(shí)，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行清洗、通風(fēng)置換，并安排專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。未經(jīng)通風(fēng)和檢測(cè)，嚴(yán)禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。 四是要按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通風(fēng)設(shè)備、檢測(cè)設(shè)備、照明設(shè)備、通訊設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，并督促教育從業(yè)人員正確使用。 五是進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施檢查、維護(hù)、管理工作，做好日常巡檢和定期檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和問題及時(shí)處理，確保各類設(shè)備設(shè)施處于安全可靠狀態(tài)。 六是進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理工作。要制訂有限空間專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，按規(guī)定開展演練活動(dòng)，并不斷進(jìn)行修訂完善。要明確救援人員及職責(zé)，配齊救援設(shè)備器材，不斷提高員工應(yīng)急處置和逃生能力，嚴(yán)禁不具備安全條件的盲目施救，杜絕類似事故的再次發(fā)生。 （二）深入開展有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作。 按照《關(guān)于進(jìn)一步深化冶金等工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)檢查工作的通知》（魯安監(jiān)發(fā)〔2016〕62號(hào)）有關(guān)檢查要求，各級(jí)各有關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)有限空間安全監(jiān)管職責(zé)，督促轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)全面開展有限空間排查辨識(shí)，并對(duì)存在的危險(xiǎn)有害因素制訂針對(duì)性的管控措施，并完善安全管理臺(tái)賬。對(duì)轄區(qū)內(nèi)冶金、建材、輕工等重點(diǎn)企業(yè)以及造紙、醬腌菜生產(chǎn)、工貿(mào)企業(yè)附屬污水處理系統(tǒng)，嚴(yán)格督促企業(yè)開展有限空間作業(yè)條件確認(rèn)等各項(xiàng)工作，深入開展隱患排查治理，對(duì)查出的隱患，要責(zé)令限期整改，切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，切實(shí)提高企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理水平。 （三）嚴(yán)厲查處有限空間作業(yè)違法違規(guī)行為。 各級(jí)各有關(guān)部門要將有限空間作業(yè)安全作為安全生產(chǎn)“大快嚴(yán)”集中行動(dòng)、大檢查和重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治的重要內(nèi)容，按照《關(guān)于深入開展工貿(mào)行業(yè)粉塵防爆、有限空間及金屬冶煉安全專項(xiàng)治理工作的通知》（魯安辦發(fā)〔2017〕22號(hào)）要求，嚴(yán)厲查處企業(yè)在有限空間作業(yè)中存在的違法違規(guī)行為。要重點(diǎn)查處和糾正在有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和臺(tái)賬建立、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、作業(yè)審批制度建立及執(zhí)行、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、通風(fēng)檢測(cè)儀器、裝備配置、應(yīng)急演練、外委有限空間作業(yè)等方面存在的問題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法頂格處罰，絕不姑息。