2020年2月4日17時，寧夏某電廠2號爐13.7米熱風(fēng)道內(nèi)部補(bǔ)焊作業(yè)過程中，發(fā)生一起外委人員人身死亡事故。相關(guān)情況通報如下。
一、事故經(jīng)過
1月23日20點(diǎn)33分，寧夏某電廠2號機(jī)組停機(jī)消缺，計劃工期19天（2020年1月24日至2020年2月11日），計劃檢修項目191項，均由電廠日常維護(hù)隊伍承擔(dān)，其中天津某檢修有限公司（以下簡稱外委單位）承擔(dān)制粉系統(tǒng)檢修消缺工作。
2月2日19時19分，外委單位工作負(fù)責(zé)人馬某某（死者）辦理2號爐13.7米熱風(fēng)道內(nèi)部補(bǔ)焊熱力機(jī)械工作票，工作班成員何某某、馬某才、鄧某某、張某（均為外委單位人員），電廠現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人王某某。
2月4日7時50分，外委單位項目經(jīng)理任某某主持召開站班會，工作負(fù)責(zé)人馬某某安排進(jìn)行2號爐熱風(fēng)道內(nèi)部漏點(diǎn)補(bǔ)焊工作，作業(yè)人員填寫“人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本”，上午8點(diǎn)正式開工，主要進(jìn)行漏點(diǎn)補(bǔ)焊工作。
2月4日14時10分左右，馬某某與何某某進(jìn)入2號爐熱風(fēng)道繼續(xù)進(jìn)行查漏補(bǔ)焊工作。17時30分左右，何某某聽到馬某某呼救，發(fā)現(xiàn)馬某某卡在B磨煤機(jī)風(fēng)道熱風(fēng)調(diào)節(jié)門上部，現(xiàn)場立即組織施救，18時30分左右傷者經(jīng)搶救無效死亡。
二、應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，寧夏某電廠立即啟動人身傷害事故應(yīng)急預(yù)案，將傷員送至醫(yī)院救治。集團(tuán)公司各級領(lǐng)導(dǎo)第一時間作出批示，對深刻吸取教訓(xùn)、開展事故調(diào)查、檢修現(xiàn)場停工整頓、嚴(yán)格落實整改措施等作出部署要求。
三、事故原因
經(jīng)寧夏某電廠初步核查，2號機(jī)組DCS上顯示B磨煤機(jī)熱風(fēng)調(diào)節(jié)門為全開狀態(tài)，調(diào)節(jié)門就地實際位置為全關(guān)狀態(tài)，SOE系統(tǒng)未見調(diào)節(jié)門操作記錄，調(diào)節(jié)門氣動執(zhí)行機(jī)構(gòu)狀態(tài)及人為觸碰操作等情況在調(diào)查核實中。事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查分析。
四、暴露問題
初步調(diào)查顯示，安全生產(chǎn)管理存在如下問題。
1.檢修作業(yè)危險辨識、風(fēng)險評估不全面?，F(xiàn)場沒有辨識出磨煤機(jī)熱風(fēng)調(diào)節(jié)門可能動作并造成人員傷害的風(fēng)險，沒有落實有效防止磨煤機(jī)熱風(fēng)調(diào)節(jié)門動作的安全措施。
2.檢修現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位。寧夏某電廠由正式職工監(jiān)護(hù)外委承包商檢修工作，本次事故發(fā)生時，電廠監(jiān)護(hù)人員未在作業(yè)地點(diǎn)，對現(xiàn)場監(jiān)督不到位，未有效履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。
3.人身風(fēng)險分析預(yù)控流于形式。作業(yè)人員風(fēng)險預(yù)控本填寫過于簡單，缺乏針對性，未結(jié)合現(xiàn)場具體工作任務(wù)全面開展設(shè)備、環(huán)境、作業(yè)的危險辨識和風(fēng)險預(yù)控工作。
五、工作要求
1.全力做好善后工作。寧夏某電廠要配合天津藍(lán)巢公司全力做好死者家屬的安撫和善后相關(guān)工作。
2.全面停工整頓。國神集團(tuán)所有基建、檢修工作全部停工整頓。深入查找剖析本次事故暴露問題，落實措施，全面整改。
3.做好事故調(diào)查處理。集團(tuán)公司指定電寧夏分公司組織開展本次事故調(diào)查，嚴(yán)格按照“四不放過”原則做好事故調(diào)查處理，客觀準(zhǔn)確進(jìn)行技術(shù)分析，全面深入查找管理問題。
4.各單位結(jié)合事故初步情況，立即排查全廠主要熱工控制回路執(zhí)行機(jī)構(gòu)是否設(shè)置三斷（斷汽、斷電、斷信號）保護(hù)，是否按要求完成定期試驗；重要的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，是否設(shè)置可靠的機(jī)械閉鎖措施。
5.各單位全面排查工作票安全技術(shù)措施是否執(zhí)行到位。重點(diǎn)核查涉及有限空間作業(yè)的電動門、氣動門鎖緊裝置及機(jī)械閉鎖是否可靠有效，是否可靠隔離動力氣源和控制電源，是否存在因壓縮空氣系統(tǒng)、DCS連鎖保護(hù)、就地硬接線保護(hù)或強(qiáng)電干擾等導(dǎo)致的設(shè)備誤動風(fēng)險。
6.強(qiáng)化承包商管理工作。各子分公司應(yīng)馬上組織對所屬企業(yè)外委項目承包商作業(yè)監(jiān)護(hù)工作開展專項檢查，重點(diǎn)檢查檢修作業(yè)審批、許可及監(jiān)護(hù)工作是否存在安全漏洞，各崗位安全職責(zé)是否有效落實，危險辨識、風(fēng)險預(yù)控是否全面開展。
